Behandlung maligner Ergüsse

Ergussansammlungen in serösen Höhlen (Pleura-, Perikard-, Peritonealraum) treten im Rahmen maligner Erkrankungen häufig auf. Die Sicherung der Diagnose einer malignen Exsudation ist vor Einleitung einer spezifischen antitumorösen Therapie nötig, da bei onkologischen Patienten auch eine gehäufte Inzidenz von nicht malignen Ergüssen zu verzeichnen ist:
Tumor- assoziiert:

• Lymphstau durch z.B. extensives Wachstum mediastinaler Lymphknoten
• parapneumonisch durch bronchial obstruierende Tumoren
• Tumor- bedingte Organschäden (Herz, Nieren, Lunge, Leber)

durch Sekundärerkrankungen

• infektiös (parapneumonisch, Tuberkulose, Mykosen)
• Therapie- bedingte Organschäden (Kardiomyopathie, Nierenversagen, Bestrahlungsfolge)
• Malnutrition (Hypalbuminämie)
• Lungenembolien
• begleitende rheumatische Erkrankungen (gehäuft nach Poly-/alternierender Chemotherapie)

Sicherung der Malignität

Zur Sicherung der Malignität werden Ergüsse diagnostisch punktiert und das Punktat analysiert:

• Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat
  Maligne Ergüsse sind grundsätzlich Exsudate.
• Zytologische Untersuchung
  Sensitivität bei einmaliger Punktion 50 %, bei mehrmaliger Punktion bis 70 %
• Bakteriologische Untersuchung
  zum Ausschluss eines infektiös bedingten Ergusses

Wegweisende Symptome sind

• Dyspnoe
• Reizhusten und
• durch eine Begleitpleuritis verursachter Thoraxschmerz
• ca. 20 % (v.a. kleinere Ergüsse) bleiben asymptomatisch

  Die Diagnostik umfasst nach entsprechendem Verdacht durch Anamnese und körperlicher Untersuchung die

• Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen
• Intercostale Sonographie (Ergussmengen ab 10-20 ml nachweisbar)
• Diagnostische Pleurapunktion (Punktatanalyse)

Therapeutische Optionen bei malignem Pleuraerguss

Das therapeutische Vorgehen ist häufig palliativ, jedoch abhängig vom Alter und Allgemeinzustand des Patienten sowie insbesondere der Art des Primärtumors. In Abhängigkeit von der Prognose sind Invasivität, Effizienz, Nebenwirkungen und Kosten der Therapie zu berücksichtigen.

Systemische Therapie

• Bei chemotherapiesensitiver Grunderkrankung (v.a. M. Hodgkin und NHL, kleinzellige Bronchialkarzinome, Mammakarzinome und Hodentumoren) können kleinere maligne Pleuraergüsse in aller Regel durch eine adäquate systemische Chemotherapie erfolgreich behandelt werden. Auch größere, symptomatische Ergüsse bedürfen in diesen Fällen häufig keiner zusätzlichen tumorspezifischen Lokaltherapie, sondern lediglich einer (eventuell wiederholten) entlastenden Ergusspunktion.

Lokale Therapie

• Bei nicht-chemotherapiesensitiver Grunderkrankung sollten maligne Pleuraergüsse durch Anlage einer Drainage und Versuch einer Pleurodese behandelt werden. Alleinige Punktionen schaffen nur kurzfristige Entlastung (Rezidiv meist nach wenigen Tagen). Sie müssen häufig wiederholt werden, bergen somit ein erhöhtes Risiko für Pneumothorax oder Pleuraempyem und sind lediglich bei begrenzter Lebenserwartung indiziert.

Pleuradrainage

Nach sonographischer Darstellung wird unter üblichen Kautelen ein ausreichend dicker Pleurakatheter angelegt:
Der Erguss muss vollständig entleert werden - zum einen kann bereits dadurch in etwa der Hälfte der Fälle (45 %, n. Deppermann, 1996) ein Sistieren der Pleuraexsudation erreicht werden, zum anderen ist dies Voraussetzung für den Erfolg einer anschließenden Pleurodese. Daher tägliche Kontrolle der Drainagenlage und Restergussmenge, gegebenenfalls frühzeitige Lagekorrektur oder Neuanlage einer suffizient fördernden Drainage. Die sich sonst häufig entwickelnde Kammerung des Ergusses kann in der Regel nur noch mit meist unverhältnismäßigen chirurgischen Maßnahmen (Pleurektomie) effektiv behandelt werden.

Pleurodese

Durch intrapleurale Injektion der in der Tabelle aufgeführten Substanzen wird eine lokale Entzündungsreaktion mit Fibrinausschwitzung in den Pleuraspalt und Proliferation und Einsprossung von Fibroblasten induziert. Durch die Pleurodese kann ein Sistieren der Ergussbildung erreicht werden. Die Erfolgsrate von ca. 60-80 % ist weniger von der Wahl der Substanz, als von der korrekten Durchführung der Pleurodese abhängig. Die Voraussetzungen sind:

• Ergussneuproduktion unter Drainagebehandlung weniger als 100-200 ml/24 Std.
• kein Resterguss mehr vor Pleurodese

Bei einer nach Pleurodese geförderten Ergussmenge von weniger als 200 ml/24 Std. (und sonographischer Bestätigung eines fehlenden Restergusses) wird die Drainage entfernt. Andernfalls wird ein zweiter Pleurodeseversuch unternommen, gegebenenfalls nach Lagekorrektur/Neuanlage des Katheters.

Chirurgische Therapie

Bei Pleurodese- refraktären Ergüssen kann bei ausgewählten Patienten in gutem Allgemeinzustand eine palliative operative Therapie erwogen werden.
Eine Pleurektomie ist häufig effektiv (90 %), aber mit hoher perioperativer Mortalität (10 %) und Komplikationsrate (Morbidität 23 %) behaftet.
Die Anlage eines pleuroperitonealen Shunts mit zwischengeschalteter subcutaner manueller Pumpe erfordert ebenfalls eine Vollnarkose und kann zu peritonealer Tumoraussaat führen. Eine Verlegung des Shunts tritt in ca. 25 % auf.

Perikardergüsse

Häufigkeit, Symptomatik, Diagnostik

Bei ca. 5-20 % aller malignen Tumoren treten Perikardergüsse auf, am häufigsten bei Bronchialkarzinomen, Mammakarzinomen, akuten Leukämien und malignen Lymphomen (selten dagegen durch primäre Tumoren des Herzens). Dem Erguss liegt entweder eine Infiltration durch den Tumor bzw. durch Metastasen zugrunde, oder er ist durch sekundären Lymphstau oder venöse Abflussbehinderung bedingt. Knapp ein Drittel aller Perikardergüsse sind maligner Genese - eine Untersuchung des Perikardpunktates hinsichtlich maligner Zellen ist daher immer unerlässlich.

Die Symptomatik ist abhängig vom Ausmaß und der Größenprogression des Ergusses, typisch sind zunächst

• thorakale Schmerzen, Belastungsdyspnoe, Husten, Palpitationen, und Ödeme, schließlich
• Ruhedyspnoe, Zyanose und Synkopen als Ausdruck des verminderten Herzminutenvolumens

  Die Diagnostik umfasst nach entsprechendem Verdacht durch Anamnese und körperlicher Untersuchung (Tachykardie, Pulsus paradoxus, Jugularvenenstauung, Perikardreiben, Hypotonie) die

• Echokardiographie als Mittel der Wahl mit
• diagnostischer Perikardpunktion (Punktatanalyse) daneben die
• Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen
• EKG (low voltalte)

Therapeutische Optionen bei malignem Perikarderguss

Die zu erwartende Prognose ist für die Invasivität des Vorgehens entscheidend, sie wird von Art und Ausdehnung des Primärtumors sowie dem Allgemeinzustand des Patienten bestimmt. Bei drohender Perikardtamponade ist eine unverzügliche Lokaltherapie durch Ergussentlastung einzuleiten, in der Regel kombiniert mit einem Sklerosierungsversuch. Bei chemotherapiesensitiver Grunderkrankung zudem alsbaldiger Beginn einer adäquaten systemischen Chemotherapie.

Perikardiozentese

Die Anlage einer Perikarddrainage mit vollständiger Ergussentleerung kann in Analogie zur Pleuradrainage bereits zum Sistieren der Ergussbildung führen.

Perikardese

Durch Instillation von fibroseinduzierenden Substanzen wird eine höhere Remissionsrate erzielt (70-80 %), deren Dauer im Mittel 120 Tage beträgt. Auch hier gelten

• Tetrazyklin-Hydrochlorid (500 mg) und
• Bleomycin (30 mg)
  jeweils in 20 bis 30 ml gelöst - als Mittel der ersten Wahl. Bleomycin verursacht weniger starke lokale Schmerzen, das induzierte Fieber lässt sich mit Paracetamol gut coupieren.

  Bei einer nach Perikardiozentese geförderten Ergussmenge von weniger als 25 ml/24 Std. wird nach echokardiographischer Bestätigung eines fehlenden Restergusses die Drainage entfernt. Andernfalls wird am 3. Tag ein zweiter Perikardiozenteseversuch unternommen, gegebenenfalls nach Lagekorrektur/Neuanlage des Katheters.

Chirurische Verfahren

Bei refraktären Ergüssen oder restriktiver Komponente ist eine

• Pleuroperikardiale Fensterung oder
• Perikardektomie zu erwägen

Wegen hoher perioperativer Mortalität und Komplikationsrate ist die Indikation sehr vom Allgemeinzustand und der Prognose des Patienten abhängig - somit wenigen Ausnahmefällen vorbehalten. Eine Perikardektomie sollte möglichst radikal erfolgen, um Rezidive zu vermeiden.

Maligner Aszites

Häufigkeit, Symptomatik, Diagnostik

Peritonealkarzinosen führen stets zur Bildung eines malignen Aszites von häufig beträchtlichem Umfang, so dass eine palliative Behandlung unumgänglich wird. Häufigste Primärtumoren sind

• Gynäkologische Tumoren: v.a. Ovarialkarzinome, Endometriumkarzinome
• Lebertumoren und Metastasen
• Magen-, Kolon- und Pankreaskarzinome

Als indirekte Tumorfolge tritt Aszites häufig auf bei

• Leberfunktionsstörungen (Hypalbuminämie)
• lymphatischen oder venösen Abflussbehinderungen (Druckerhöhung in der Pfortader oder V. cava inf.)
• Sonderfall: Lymph-Aszites (Chylaskos) durch Arrosion der großen Lymphgefäße (u.a. Cisterna chyli).

Typische Symptome sind

• Zunahme des Bauchumfangs
• Motilitätsstörungen
• Dyspnoe (Zwerchfellhochstand, zudem häufig pleurale Begleitergüsse).

Die Diagnose eines behandlungsbedürftigen malignen Aszites erfolgt durch die Sonographie, Aszitespunktion und Analyse des Punktates

Therapeutische Optionen

Die Behandlung erfolgt in der Regel unter palliativer Indikation. Ziel ist eine deutliche Reduktion der Aszitesproduktion. Die alleinige Aszitespunktion führt nur zu kurzdauernder Entlastung, ist mit hohem Eiweißverlust verbunden und kann daher nicht häufig wiederholt werden.

• Diuretika (Aldosteronantagonisten):nur bei hepatischer Abflussbehinderung als Supportivtherapie - bei Tumorzellnachweis selten effektiv
• Intraperitoneale Zytostatikaapplikation: palliative Standardtherapie, gute Erfolge v.a. bei Ovarial- und Magen-Ca
• Peritoneovenöse Shunts

Intraperitoneale Chemotherapie

Adjuvant bei Ovarialkarzinomen oder Mesotheliomen nach kompletter Tumorentfernung oder effektivem Debulking. Ansonsten immer palliativ, da wegen geringer Penetrationstiefe größere Tumormassen nicht vollständig erreicht werden. Zudem entstehen Verteilungsprobleme durch Verwachsungen - z.B. sind nach Mitoxantron-Instillation bei second look-Operationen regelmäßig nicht blau gefärbte Areale mit Tumorresiduen makroskopisch erkennbar.
Mit zunehmender Verweilzeit steigt die systemische Resorption und Toxizität. Die Wahl des Zytostatikums richtet sich nach dem Primärtumor. Bei Ovarialkarzinomen sollte bei Ansprechen auf eine vorausgegangene Cisplatin-oder Carboplatin-Systemtherapie ebenfalls eine platinhaltige intraperitoneale Therapie gewählt werden, ansonsten vorrangig Mitoxantron.

Cisplatin: durch parallele Gabe von NatriumThiosulfat (3 g/m2 i.v., dann 6 h lang 2 g/m2/h) Verringerung der systemischen Toxizität. Dadurch kann die Cisplatindosis intraperitoneal auf bis 200 mg/m2 gesteigert werden.
5-Fluorouracil: durch Wiederholung der Applikation alle 4 Stunden (9 mal, somit insgesamt 36 Stunden) sind langfristig hohe Spiegel erreichbar.

Peritoneovenöse Shunts

Als palliative Maßnahme bei sonst nicht beherrschbarem Aszites. Eine systemische Tumorzell-Aussaat ist obligat und muss mit der Prognose abgewogen werden. Als häufige Früh-Komplikation kann eine Verbrauchskoagulopathie durch Mediatoreinschwemmung mit dem Aszites auftreten. Spätere Shuntdysfunktionen (Ventilverstopfung durch TU-Zapfen) sind häufig.