Patienteninformation zur multimodalen Therapie der Peritonealcarcinose

Patienteninformation zur multimodalen Therapie der Peritonealcarcinose mittels multiviszeraler Resektion, Peritonektomie plus hyperthermer Peritonealperfusion

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Es gibt zwei gute Gründe dafür, dass wir Sie über den Verlauf und die Risiken der Behandlung aufklären:

• Erstens: Damit Sie in Ihre Behandlung rechtswirksam einwilligen können, müssen Sie zuerst einmal diejenigen Tatsachen und Umstände kennen, von denen Ihre Entscheidung abhängt. Dass wir mit der Aufklärung unseren rechtlichen Verpflichtungen nachkommen, ist eine Selbstverständlichkeit.
• Zweitens: Aufklärung schafft Verständnis, und Verständnis baut Ängste ab, damit Zuversicht wachsen kann. Angst ist bekanntlich ein schlechter Ratgeber, Zuversicht aber eine große Hilfe für den Menschen. Darin liegt aus unserer Sicht der medizinische Grund der Aufklärung.

Dieses Informationsblatt kann und soll das ausführliche ärztliche Aufklärungsgespräch nicht ersetzen, aber unterstützen. Lesen sie es zunächst in aller Ruhe vollständig durch! Wir haben uns um verständliche Formulierungen bemüht, dennoch sind medizinische Fachausdrücke unvermeidbar.

Bevor Sie in die Behandlung einwilligen, fragen Sie uns bitte nach allem, was Sie nicht oder nicht vollständig verstanden haben, damit wir es Ihnen erklären können, und nach allem, was Sie im Zusammenhang mit Ihrer Behandlung sonst noch wissen wollen, auch zu Themen, die in diesem Informationsblatt nicht erwähnt wurden!
Wie Sie wissen, liegt bei Ihnen eine bösartige Tumorerkrankung vor, die Ihren Körper stark belastet. Sie können sicher sein, dass die Sie behandelnden Ärzte alles in ihrer Macht Stehende tun werden, um dieser Tumorerkrankung entgegenzutreten und Ihnen zu helfen.
In Ihrem speziellen Fall handelt es sich eine Tumorerkrankung, die Metastasen auf dem Bauchfell gebildet hat. In den letzten Jahrzehnten bestand die Therapie einer solchen Tumorerkrankung in der Anwendung einer Ganzkörperchemotherapie allein oder in Verbindung mit Behandlungen zur Unterstützung des Allgemeinbefindens.
Erfreulicherweise konnte durch Anwendung einer Kombination von verschiedenen Therapiemodalitäten - in diesem Fall Operation, Chemotherapie und Hyperthermie - in den letzten Jahren eine wesentliche Verbesserung in der Effektivität der Behandlung erreicht werden.
Die vorliegende "Patienteninformation zur integrativen Therapie der Peritonealkarzinose" beschäftigt sich mit einer Behandlungsform, die aus einer speziellen Operationstechnik in Verbindung mit der Anwendung von zytostatisch wirksamen Substanzen im Bauchraum unter erhitzten Bedingungen besteht. Das Wort "zytostatisch" bedeutet dabei so viel wie "das Zellwachstum hemmend". Über die Behandlungsalternativen zur Chemotherapie werden wir Sie bei einem ärztlichen Aufklärungsgespräch ausführlich unterrichten und auch darüber, weshalb wir in Ihrem Falle zur Anwendung dieser speziellen Therapieform raten.

A. Operationsverlauf

Bei der geplanten Operation wird zunächst versucht, operativ alle sichtbaren Tumorformationen zu entfernen. Dieser Teil der Operation gliedert sich dabei in zwei verschiedene Schritte : zum einen die Resektion von Tumor tragenden Organstrukturen, zum anderen die Entfernung von Teilen des Bauchfells, die von Tumor befallen sind. Durch die Resektion soll versucht werden, alle sichtbaren Tumorformationen aus dem Bauchraum zu entfernen.
Danach schlisst sich der chemotherapeutische Teil der Behandlung an, wobei mittels einer offenen Spülung des Bauchraums mit einer Zytostatika - Lösung auch die mikroskopisch noch vorhandenen Tumorzellen zerstört werden sollen. Die Spülung mit Zytostatika wird dabei unter hyperthermen Bedingungen ausgeführt.
In den ersten drei Tagen nach der Operation wird der Bauchraum mit einer Lösung aufgefüllt, die eine geringe Menge eines Zytostatikums enthält, damit es zu keinen wesentlichen Verwachsungen im Bauchraum kommt.
Entsprechend wird diese Patienteninformation Sie über die verschiedenen Therapieanteile informieren, nämlich :

• Operation
• Chemotherapie
• Hyperthermie

B. Operation

Wie bereits ausgeführt soll bei der bei Ihnen geplanten Operation versucht werden, alle sichtbaren Tumorstrukturen aus dem Bauchraum zu entfernen. Dazu bedarf es einer speziellen Operationstechnik, die nur einen möglichst geringen Blutverlust zulässt, das Gewebe nicht oder nur minimal schädigt und es ermöglicht, flächenhaft alle befallenen Teile des Bauchfells zu entfernen. Mit der Hochfrequenz - Elektroresektion steht uns eine solches Verfahren zur Verfügung.
Der operative Teil des geplanten Eingriffs gliedert sich dabei in zwei verschiedene Bereiche; im ersten Teil der Operation werden die größeren Tumorformationen entfernt, wobei bestimmte Organanteile wie z.B. Teile des Darmes mit reseziert werden müssen. Danach folgt die flächenhafte Abtragung der befallenen Bauchfellteile. Da die exakte Ausdehnung der peritonealen Befalls auch mittels aller bisher bekannten diagnostischen Möglichkeiten wie Computertomogramm und Kernspintomogramm nicht genau geklärt werden kann, können wir im voraus nicht genau sagen, welche Organe oder Bereiche entfernt werden müssen. Dies können sein :

In bestimmten Fällen kann es notwendig sein, die Operation auszudehnen auf die Leber, Bereiche der Bauchwand und das Retroperitoneum (Raum hinter dem Bauchraum)

Nach Entfernung der größeren Tumorstrukturen erfolgt die Resektion der befallenen Bauchfellanteile wie

Wir möchten Sie darauf aufmerksam machen, dass im Falle der Entfernung von größeren Dickdarmteilen die Anlage eines schützenden künstlichen Darmausgangs notwendig sein kann. Dieser Darmausgang wird zumeist nach 6 Wochen wieder zurück verlagert.

C. Chemotherapie:

Die Bösartigkeit von Tumorzellen ist dadurch definiert, dass sie ein unkontrolliertes Wachstum aufweisen und nicht mehr den Rückkopplungsmechanismen der umgebenden Gewebezellen unterliegen. Außerdem besitzen maligne, d.h. bösartige Tumoren nicht nur die Fähigkeit zu einem verdrängenden und infiltrativen Wachstum, sondern auch zur Absiedelung von Tochtergeschwülsten, der "Metastasierung".

Chemotherapeutika sind hocheffektive Substanzen, die die Möglichkeit besitzen, Tumorzellen durch Interferenz mit der den Wachstumsprozess steuernden DNA (Desoxyribonukleinsäure) zu zerstören oder zum Untergang zu bringen. Allerdings wirken diese Chemotherapeutika nicht selektiv, nicht gesteuert nur auf Tumorzellen, sondern stören auch die Zellteilung und damit den Erneuerungsprozess von anderen Geweben. Vor allem daraus ergibt sich das Risiko von Nebenwirkungen.
Das Ziel einer regionalen Chemotherapie ist die Erhöhung der lokalen Zytostatika- Konzentration am Tumor. Durch diese Erhöhung der Konzentration kann nachgewiesenermaßen eine deutliche Verbesserung der Effektivität und Ansprechrate erzielt werden. Dies ist zurückzuführen auf das sogenannte Dosis - Wirkungs - Verhalten von Chemotherapeutika. Gleichzeitig können durch diese Maximierung der lokalen Wirkstoffkonzentration bestehende Resistenzmechanismen des Tumors durchbrochen werden. Tumorzellen sind dann am empfindlichsten, wenn sie nicht schon einen sichtbaren Tumor gebildet haben, sondern nur aus einem mikroskopisch kleinem Zellklumpen bestehen. Dann können die Chemotherapeutika optimal in jede einzelne Tumorzelle einwirken und damit auch einen maximalen Effekt erzielen.

D. Hyperthermie

Das Wort Hyperthermie stammt aus dem Griechischen und bedeutet Übererwärmung (hyper: zuviel, mehr/ thermos: Wärme). Im medizinischen Sinne versteht man heute unter dem Begriff " Hyperthermie" die passive Überwärmung des Körpers oder einzelner Körperteile mittels physikalischer Methoden, durch die dem Körper Wärme von außen zugeführt oder auch direkt im Gewebe induziert werden kann. Hyperthermie ist eine Therapieform, die bei der Behandlung von verschiedenen Tumorerkrankungen eingesetzt wird.
Bei der geplanten Operation wir der Bauchraum für 45 Minuten mit einer erwärmten Chemotherapie - Lösung gespült. Ziel dieser Maßnahme ist es, nicht nur den bei der Operation entstandenen Zelldetritus zu entfernen, sondern auch möglichst alle noch vorhandenen kleinsten Tumorzellhaufen zu zerstören. Dies insbesondere um ein erneutes Anwachsen von Tumorzellen wirksam zu verhindern.

Durch diese Anordnung kann im Tumor bzw. im Tumorbett eine Temperatur von mehr als 41 - 42°C erzeugt werden. Da Tumorgewebe in der Regel eine schlechte Wärmeregulationsfähigkeiten hat, führt eine regionale Überwärmung zu einer Schwellung des Tumorgewebes bei gleichzeitiger vermehrter Durchblutung des umgebenden gesunden Gewebes. Es kommt so zu einer Minderdurchblutung im Tumorgewebe mit der Folge einer direkten, wärmebedingten Schädigung von Tumorzellen (Tumornekrose), Sauerstoffmangel (Tumorhypoxämie), Entwicklung eines sauren Zellmilieus (Azidose) und Nährstoffverarmung. Die Summe dieser Faktoren kann zum Absterben von Tumorzellen führen, wobei das gesunde Gewebe nicht geschädigt wird. Durch gleichzeitige Anwendung von zytostatisch wirksamen Substanzen in Form einer isolierten Peritonealperfusion wird die Wirksamkeit der einzelnen Methoden - Hyperthermie, Chemotherapie - wesentlich verstärkt.

E. Risiken und Nebenwirkungen

1. hinsichtlich der Operation

   Jede Operation stellt für den Körper eine große Belastung dar sowohl für das Herz - Kreislaufsystem, die Lungen als auch das Immusystem. Wir möchten Sie hiermit auf mögliche Komplikationen hinweisen. Spezifische Nebenwirkungen dieser Operation ist insbesondere eine vorübergehende Ödemneigung, die sich in einigen Tagen wieder zurückbildet, sowie eine längere Periode bis die Darmfunktion wieder normalisiert sein wird (verlängerte Darmatonie). Um diese Phase so kurz wie möglich zu halten, ist es ausgesprochen wichtig, dass sie sobald als möglich wieder aus dem Bett aufstehen und entsprechende Übungen unter Anleitung durchführen. Häufige Komplikationen sind insbesondere
   • Wundheilungsstörungen
   • Blutungen
   • Dünndarm / Dickdarmfisteln
   • Bauchspeicheldrüsen - Entzündung
   • Infektionen des Bauchfells, der Lunge oder der Wunde
   • Nahtbrüche
   In groß angelegten Studien zu dieser Operationstechnik wurden folgende Komplikationsraten dokumentiert. Im eigenen Patientenklientel lagen die betreffenden Komplikationsraten dabei deutlich niedriger (gesamt < 10 %).
   • Fieber 6 %
   • Leukopenie 17 %
   • Thrombopenie 4 %
   • neurologische Störungen 4 %
   • Pleuraerguß 2 %
   • Lungenembolie 4 %
   • Pneumonie 2 %
   • Nierenfunktionsstörung 6 %
   • Arrhythmie 2 %
   • Herzinsuffizienz 2 %
   • Dünndarmfistel 5 - 15 %
   • Peripancreatitis 6.0%,
   • postoperative Blutung 4.5%,
   • psychische Störungen 10 %

2. hinsichtlich Chemotherapie

   Die für Ihre Behandlung vorgeschlagenen Medikamente wirken vor allem auf die Krebszellen. Sie können aber auch gesunde Körperzellen schädigen, vor allem solche, die sich ebenfalls rasch vermehren. Manche unerwünschten Wirkungen treten während einer bestimmten medikamentösen Behandlung nahezu immer oder sehr häufig auf, andere dagegen unregelmäßig oder selten bis sehr selten. Die meisten unerwünschten Wirkungen sind dosisabhängig, das heißt abhängig von der Menge der verabreichten Zytostatika. Die Nebenwirkungen sind je nach Medikament unterschiedlich und betreffen nach Art und Umfang manche Patienten mehr, manche weniger. Eine exakte Vorhersage, welche Nebenwirkungen der Chemotherapie und in welchem Ausmaß diese auf Sie individuell zukommen werden, können wir Ihnen leider nicht geben.

   Der behandelnde Arzt ist rechtlich verpflichtet, die Patienten nicht nur über häufig oder jedenfalls nicht selten auftretende Risiken aufzuklären, sondern auch über solche, die sich nur selten oder sogar extrem selten realisieren, die aber, falls sie sich tatsächlich verwirklichen, tief in die Lebensführung des Patienten eingreifen oder lebensbedrohlich sind. Wie bei anderen hochwirksamen Arzneimitteln besteht auch bei der vorgesehenen Chemotherapie, insbesondere bei der aus ärztlicher Sicht zu einer erfolgreichen Behandlung erforderlichen Dosierung, ein unvermeidliches Risiko schwerer und schwerster Komplikationen bis hin zum Todesfallrisiko.

   Durch Ihre ständige aktive "Mitarbeit" bei Ihrer Behandlung und durch regelmäßige ärztliche Kontrollen soll das Risiko von Komplikationen so gering wie möglich gehalten werden. Manche der im folgenden aufgeführten unerwünschten Wirkungen sind bei Ihrem Behandlungsplan nicht zu befürchten, manche anderen lassen sich durch eine begleitende Behandlung verhindern oder lindern. Unerwünschte Wirkungen, die bei Ihrer Behandlung vorwiegend in Betracht kommen, werden wir unten besonders aufführen und im ärztlichen Aufklärungsgespräch erläutern.

   Die folgende Aufstellung von Risiken und Nebenwirkungen entspricht den am 1. Dezember 2003 gültigen Gebrauchsinformationen der Arzneimittelhersteller und ärztlichem Erfahrungswissen:

   Allgemeinsymptome:

   Häufig ist eine allgemeine Leistungsminderung für ein bis zwei Wochen zu verzeichnen. Dies bedeutet allgemeine Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit und Minderung des Antriebs. Grippeähnliche Beschwerden wie Frösteln, Fieber, Gliederschmerzen sind bisweilen ebenfalls zu verzeichnen.

    

   Knochenmark:

   Vorübergehend wird die Blutbildung gehemmt. Bei einer deutlichen Verminderung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) ist die körpereigene Infektabwehr eingeschränkt, so dass sich die Gefahr bedrohlicher fieberhafter Infektionen erhöht. Eine vorbeugende und bei Fieber umgehende ärztliche Behandlung kann erforderlich werden. Das Absinken der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), die Sauerstoffträger im Blut sind, kann zu Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Leistungsminderung führen und eine Bluttransfusion erfordern.

   Bei einer deutlichen Verringerung der Anzahl der Blutplättchen (Thrombozyten) können auch kleinere Verletzungen zu längeren Blutungen und ausgedehnten Blutergüssen führen. Bei sehr starker Verminderung besteht das Risiko von Spontanblutungen, so dass die Übertragung (Transfusion) von Thrombozyten notwendig sein kann.

   ACHTUNG!

   Bei Transfusionen von Blut oder Blutbestandteilen sind Infektionen, z.B. mit Hepatitis-Viren oder Cytomegalie-Viren (v. a. Leber- oder Lungenentzündung) und extrem selten (etwa 1 Infektion bei 1 Million Blutkonserven) mit HIV (AIDS) nicht absolut sicher auszuschließen.

   Im übrigen bestehen allgemein Infektionsrisiken bei allen Injektionen und Infusionen in den Körper. Diese werden jedoch durch sorgfältige Desinfektion der Einstichstelle und durch Verwendung von sterilen Einmalgeräten minimiert.

   Mund und Verdauungswege:

   Übelkeit und Erbrechen lassen sich durch Begleitmedikamente heute meist abschwächen oder verhindern. Möglich sind zudem Appetitminderung und schmerzhafte Entzündungen der Schleimhaut, besonders im Mund und in der Speiseröhre. Einige Medikamente können Durchfälle bewirken, andere eher Darmträgheit mit Verstopfung.

   Haare:

   Viele, aber nicht alle Krebsmedikamente führen zu vorübergehendem Haarausfall, der das Kopfhaar, aber auch Barthaar, Augenbrauen, Wimpern und Schamhaar betrifft und meist etwa zwei Wochen nach Behandlungsbeginn anfängt. Je nach Medikament ist ein rascher vollständiger oder nur wenig auffälliger Haarausfall zu erwarten. Die Haare wachsen wenige Monate nach Behandlungsende wieder nach. Zwischenzeitlich kann Ihnen eine Perücke verordnet werden.

   Haut, Blutgefäße, allergische Unverträglichkeitsreaktionen

   Möglich ist trockene Haut, teilweise mit Pigmentstörungen oder entzündlichen Hautveränderungen (Pickel, Ausschläge). Allergische Unverträglichkeitsreaktionen, eventuell mit Fieber, sind bei den meisten Medikamenten selten. Sie können gegebenenfalls vorbeugend medikamentös unterbunden werden. Manche Medikamente können zu entzündlichen Reizungen der Blutgefäße führen und bestehende Gefäßkrankheiten (z. B. bei früherem Herzinfarkt oder Schlaganfall) verstärken. Einige Medikamente können schwere Gewebeschäden bis hin zur Nekrose, d.h. bis zum Absterben von Gewebe, in der Umgebung der Einspritzungsstelle auslösen, falls sie neben die Vene gelangen. Bei bestimmten Hormonen ist das Risiko von Venenthrombosen erhöht. Einige Medikamente können zu vorübergehenden Wassereinlagerungen im Gewebe (z.B. geschwollene Beine) führen.

   Nervensystem:

   Störungen von Nervenfunktionen machen sich häufig durch Missempfindungen (Kribbeln, Pelzigkeitsgefühl), seltener durch eine Muskelschwäche, bemerkbar. Sie bilden sich in der Regel langsam zurück. Änderungen des Geruchs- und Geschmacksempfindens sind häufig. Einige Medikamente können zu einer auch anhaltenden, stark beeinträchtigenden Hörminderung mit Ohrgeräuschen führen. Konzentrationsstörungen und seelische Verstimmungen (Gereiztheit, Angst, Depression) sind möglich. Bewusstseinsstörungen und andere Störungen des zentralen Nervensystems sind selten.

   Herz:

   Wenige Medikamente können - besonders bei höherer Dosierung und bereits eingeschränkter Herzleistung oder zusätzlicher Bestrahlung der Herzgegend - die Pumpfunktion des Herzens und damit seine Belastungsreserven vermindern (Herzinsuffizienz).

   Leber und Nieren

   Wesentliche Störungen der Leberfunktion sind selten. Einige Medikamente oder notwendig werdende Begleitmedikamente (z. B. Antibiotika) können sehr selten die Nierenfunktion stark einschränken. Sie muss deshalb regelmäßig kontrolliert werden.

   Lunge

   Einschränkungen der Lungenfunktion durch entzündliche Veränderungen (Alveolitis, Pneu-monitis), Wassereinlagerungen (Ödeme) oder Bindegewebsvermehrung (Fibrose) sind seltene Nebenwirkungen einzelner Medikamente.

   Keimdrüsen, Sexualität und Schwangerschaft

   Während einer medikamentösen Therapie ist - wie bei anderen starken Belastungen des Körpers - das sexuelle Verlangen (Libido) vermindert. In der Regel beeinträchtigen aber nur Hormonmedikamente die Potenz und sexuelle Erlebensfähigkeit. Viele Chemotherapie- und Hormonmedikamente können dosisabhängig zur vorübergehenden oder auch zur andauernden Zeugungsunfähigkeit bei Männern bzw. Unfruchtbarkeit bei Frauen (Infertilität) führen. Bei Frauen können die Periodenblutungen unregelmäßig werden oder verschwinden. Die Wechseljahre können verfrüht einsetzen. Während und wenigstens noch ein Jahr nach einer Chemotherapie sollte eine Schwangerschaft verhütet werden, da die Medikamente die Samenzellen und embryonale Entwicklung stören können (teratogenes Risiko). Für spätere Schwangerschaften ist kein erhöhtes Missbildungsrisiko belegt.

   Über die Möglichkeiten, zukünftige Kinderwünsche auch dann noch zu erfüllen, falls sich das Infertilitätsrisiko verwirklicht haben sollte - z.B. bei Männern über die Kryokonservierung von Sperma -, werden Sie im ärztlichen Aufklärungsgespräch gesondert informiert werden.

   Entstehung anderer bösartiger Neubildungen

   Abhängig von Art und Dosis der eingesetzten Medikamente besteht nach einer längeren Chemotherapie statistisch ein erhöhtes Risiko, später an einer anderen bösartigen Neubildung zu erkranken, besonders wenn zusätzlich zur Chemotherapie eine ausgedehntere Bestrahlung durchgeführt wurde.

   Aufgrund der oben genannten Zytostatika-Kombination besteht ein erhöhtes Risiko vornehmlich für folgende Nebenwirkungen:

   Leukopenie	Thrombopenie
   Anämie	Neurotoxizität
   Cardiotoxizität	Hepatotoxizität
   Durchfall	Darmparalyse
   Thrombose	Haarausfall
   pulmonale Nebenwirkungen	Nephrotoxizität
   Abwehrschwäche

3. hinsichtlich Hyperthermie

   Wie Ihnen bekannt sein dürfte, kann Hitze einen schädigenden Einfluss auf verschiedene Gewebe haben. Diese Wirkung kann in einem Aufquellen des Gewebes, einer Rötung und Schwellung bestehen. In schweren Fällen kann es sogar zum Zelluntergang mit Nekrose kommen. In den leichteren Fällen bilden sich diese Nebenwirkungen in Tagen wieder zurück, schwerwiegendere Komplikationen der Hyperthermie wurden bei diesem Verfahren bei einer Begrenzung auf eine Temperatur von maximal 42.0 C nicht berichtet.

Abbruch der Therapie

Treten bei Anwendung der o.g. Zytostatika Nebenwirkungen auf, so wird vom Arzt entschieden werden müssen, ob und inwieweit die Behandlung mit diesem/diesen Medikament/en weiter fortgesetzt werden kann.

Sollte die Tumorerkrankung trotz Anwendung der o.g. Zytostatika weiter fortschreiten, würde diese Therapie abgebrochen. Dann müsste, soweit möglich, auf eine andere Medikamentenkombination gewechselt werden.

Neue Erkenntnisse

Sollten den behandelnden Ärzten im Rahmen pflichtgemäßer Fortbildung während des Verlaufs der Studie neuere wissenschaftliche Erkenntnisse bekannt werden, die eine mehr erfolgversprechende Behandlung oder eine Behandlung mit weniger Nebenwirkungen erwarten lassen, so werden Sie über diesen Sachverhalt informiert werden.

Ansprechpartner für weitere Fragen

Sie haben die Möglichkeit, jederzeit weitere Fragen zu stellen und mit den behandelnden Ärzten, insbesondere mit dem verantwortlichen Chefarzt, über den Fortgang der Therapie zu sprechen.

Alternativen

Wenn Sie sich nicht zur Teilnahme an dieser Studie entschließen können, erhalten Sie in jedem Fall eine Behandlung, die dem Wissensstand der Schulmedizin entspricht.