Peritoneal metastasiertes Ovarialcarcinom

Behandlungsergebnisse

In der Zeit vom 1.4.2002 bis zum 31.5.2006 wurden 70 Patientinnen mit einem peritonealen Rezidiv eines Ovarialkarzinoms mittels des oben beschriebenen, multimodalen Therapiekonzepts behandelt. Dabei wurde in 2 Fällen eine Zwei-Schritt-Strategie ausgeführt, um das Ziel einer vollständigen Entfernung der peritonealen Formationen erreichen zu können bei akzeptabler Operationsbelastung. In 6 Fällen trat nach vollständiger Resektion im weiteren Verlauf ein erneutes peritoneales Rezidiv auf, das duch Re-Operations entfernt werden konnte. Daraus ergibt sich die Zahl von 78 Operationen bei 70 Patientinnen. Das mittlere Alter der Patientinnen betrug 56.7 Jahre (Range 25 - 81 Jahre). Der Karnofsky - Index lag im Mittel bei 83 (Range 60 - 100). Das mittlere Intervall seit Erst-Diagnose der Grunderkrankung betrug 33 Monate. Alle Patientinnen waren mittels zumindest einer Chemotherapie vorbehandelt, wobei die Anzahl der zuvor verwendeten Chemotherapie - Protokolle von 1 bis 8 reichte (mittl. 2.5). Eine Platin - Resistenz (Progression in weniger als 6 Monaten) bestand in 22 Fällen, eine Resistenz gegenüber Taxanen in 18 Fällen.

Operationsdaten

Die Ausdehnung der Peritonealkarzinose wurde mittels des PCI- Index dokumentiert. Im Mittel betrug dieser 15.9 (Min 4, Max. 39). Bei 57 der behandelten 70 Patientinnen konnte eine vollständige Eradikation aller Tumorformationen erreicht werden, wobei kein Tumorrest in 38 Fällen verblieb (CC- 0 Resektion) und in 17 Fällen Reststrukturen bis 2,5 mm (CC-1 Resektion) verblieben. Zur Erreichung dieses Ziels waren insgesamt 209 Peritonektomie - Schritte (mittl. 2.98) und 180 Darmresektionen erforderlich (mittl. 2,3).
Zwischen dem Ausmaß der Peritonealkarzinose und der Wahrscheinlichkeit, eine vollständige Resektion ausführen zu können, bestand eine reziproke Beziehung. Je ausgedehnter die Erkrankung , desto geringer war die Chance auf eine komplette Resektion.

Korrelation zwischen dem Ausmaß der Bauchfellkarzinose bestimmt mittels PCI- Index und der Wahrscheinlichkeit einer optimalen Resektion (CC-0 + 1 Resektion)

Post-operative Morbidität

Die Dokumentation post-operativer Komplikationen bezieht sich hier nur auf therapeutisch relevante Nebenwirkungen, also solche, die einer weiteren speziellen Behandlung bedürfen (Schweregrad III und IV). Operationsbezogene Komplikationen traten in 6 Fällen auf (7.9 % der Operationen): Platzbauch 2, spontane Darmperforation 1, verlängerte Darmparalyse 1 und Nachblutung 1. Nebenwirkungen, die der Chemotherapie zuzuordnen sind, mussten in 5 Fällen dokumentiert werden (6.4 %) mit Anämie 1, Thrombozytopenie 2 und Leukopenie in 2 Fällen. Komplikationen, die grundsätzlich mit dem Eingriff assoziiert sind, traten in 5 Fällen auf; Krampfanfall 1, Schlaganfall 1,Thrombose 1 und Lungenembolie 2. Somit lag die mit dem Eingriff verbundene Komplikations- und Nebenwirkungsrate insgesamt bei 20.5 %, postoperative Todesfälle traten keine auf (Mortalität 0 %)

Überlebenszeit

Die mittlere Überlebenszeit war bei Abschluss der Untersuchung noch nicht erreicht, das 2-Jahresüberleben lag bei 72 %. Bei Dokumentation des Überlebens der Patientinnen ergab sich eine Korrelation mit dem Ausmaß der Bauchfellkarzinose und der Vollständigkeit der Resektion. So war für die Gruppe der Patientinnen, bei denen eine optimale Resektion ausgeführt werden konnte, das mittlere Überleben nach 2 Jahren noch nicht erreicht. Im Gegensatz dazu betrug die Überlebenszeit der nicht vollständig resezierten Patienten nur 6.4 Monate. Der Unterschied war statistisch signifikant (log rank - Test, p= 0.0007) Die multi-variate Analyse von relevanten Faktoren ergab, dass zum einen ein guter Allgemeinzustand (p = 0.0001), zum anderen das Ausmaß der Peritonealkarzinose (p= 0,0014) und die Vollständigkeit der Resektion (p < 0.0001) wichtig für einen positiven ´outcome´ der Patienten sind. Im Gegensatz dazu war weder ein höheres Alter, noch die Anzahl vorher ausgeführter Chemotherapie-Protokolle relevant für die Überlebenszeit.

Überlebenszeit in Abhängigkeit von Vollständigkeit der Resektion; CC0+1
Resektion mittleres Überleben nicht erreicht (rote Linie), inkomplette Resektion 6.4 Monate (blaue Linie)

EFFIZIENZ DER CRS UND HIPEC

Beim Ovarialkarzinom konnten drei große prospektiv-randomisierte Studien an insgesamt 1423 Patientinnen mit Stadium III Ovarialkarzinom einen signifikanten Vorteil im medianen Überleben bei postoperativer Gabe einer kombinierten intraperitoneal/intravenösen Chemotherapie (SPIC: sequential postoperative intraperitoneal chemotherapy) im Vergleich zu alleiniger intravenöser Chemotherapie zeigen (49-66 Monate vs. 41-49 Monate) (Armstrong et al., N Engl J Med 2006 ⁽¹⁴⁾ , n=415 Patienten; Markman et al., J Clin Oncol 2001 ⁽¹⁵⁾ , n=462 Patienten; Alberts et al., N Engl J Med 1996 ⁽¹⁶⁾ , n=546 Patienten). Vor allem in den ersten zwei genannten Studien zeigte sich jedoch als limitierender Faktor der SPIC eine schlechte Verträglichkeit sowie eine hohe Rate an Katheter-assoziierten Komplikationen, weshalb diese Therapiestrategie beim Ovarialkarzinom noch nicht flächendeckend eingesetzt wird. Zahlreiche Studien haben daher den Stellenwert der CRS und HIPEC beim Ovarialkarzinom untersucht, da die HIPEC den theoretischen Vorteil einer einmaligen intraoperativen intraperitonealen Chemotherapie-Gabe bietet. Eine rezente Übersicht von 24 nicht-randomisierten Studien beim fortgeschrittenen sowie rezidivierten Ovarialkarzinom (n=1167 Patienten) zeigte bei extrem heterogener Datenlage zur CRS und HIPEC beim fortgeschrittenen Ovarialkarzinom ein medianes Überleben von 24-64 Monaten (n=584) sowie beim rezidivierten Ovarialkarzinom von 23-49 Monaten (Chan et al., Cancer Manag Res 2012 ⁽¹⁷⁾ ), n=583 Patienten).

Quelle: Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit peritonealen Neoplasmen mittels zytoreduktiver Chirurgie und hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie in Österreich , Arbeitsgruppe Peritoneale Malignome der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie (ACO-ASSO)