Enterale Ernährung in der Onkologie

Häufigkeit und Bedeutung von Ernährungsstörungen

Tumorpatienten haben häufig Ernährungsprobleme. Die schwerste Form wird als Kachexie bezeichnet. Die Angaben zur Inzidenz liegen zwischen 30 und 90%, je nach Art, Lokalisation und Stadium der Tumorerkrankung, Tumorausdehnung und Antitumortherapie, jedoch auch individueller Empfindlichkeiten. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung haben bereits 50% der Patienten an Gewicht verloren, 16% über 10%, was den Kriterien einer schweren Mangelernährung entspricht. Die Lebensführung eines Patienten mit zu geringer Nahrungszufuhr, einseitiger Ernährung und erhöhtem Nährstoffbedarf kann schon vor der Diagnose Krebs Ursache einer Mangelernährung sein. Besonders gefährdet sind Patienten mit chronischem Nikotin- und Alkoholkonsum. Viele Faktoren, die im Verlauf einer Tumorerkrankung das Gewicht negativ beeinflussen, sind ebenfalls oft bereits bei Diagnosestellung vorhanden. So leiden 40% der Patienten unter einer Anorexie, 60% unter einem Völlegefühl, 40% bis 60% unter einem vorzeitigem Sättigungsgefühl, 46% unter Geschmacksveränderungen, 41% unter Mundtrockenheit, 39% unter Übelkeit und 27% unter Erbrechen. Während des Krankenhausaufenthaltes verlieren 45% der Tumorpatienten mehr als 10% ihres Ausgangsgewichtes. Über 80% leiden mit fortgeschrittener Erkrankung unter Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen. Der Gewichtsverlust ist bei den verschiedenen Tumorarten unterschiedlich, es besteht jedoch kein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Mangelernährung und der Größe, der Ausbreitung und dem Differenzierungsgrad des Tumors sowie der Erkrankungsdauer. Ein Gewichtsverlust von > 15% erhöht die Mortalität, vorwiegend durch eine verminderte respiratorische Funktion. Dies ist der Hauptfaktor der kachexiebedingten Mortalität.

Mangelernährung beeinträchtigt Stoffwechsel und Immunabwehr. Mangelernährte Tumorpatienten haben eine vermehrte Komplikationsrate durch Wundheilungstörungen, Infektionen und Sepsis sowie einen verlängerten Krankenhausaufenthalt. Die Krebsmortalität ist bei Malnutrition mit 30% erhöht. Mangelernährung hat auch einen signifikanten Einfluß auf die Lebensqualität onkologischer Patienten. Sie ist mit Depressionen und einer deutlichen Minderung der Leistungsfähigkeit assoziiert und für den Patienten selbst und seine Familie eine Ursache psychischer Probleme. Ein Gewichtsverlust von nur 5% war bereits signifikant mit einer Minderung der Lebensqualität korreliert.

Art und Ursachen der Mangelernährung

Der Gewichtsverlust ist Folge eines Verlustes an Fett- und Muskelmasse bei kompensatorischer Zunahme der extrazellulären Flüssigkeit, was den Umfang der tatsächlich bestehenden Gewichtsabnahme verschleiern kann.

Die Genese der Mangelernährung onkologischer Patienten ist multifaktoriell. Die Ursachen können in drei Gruppen eingeteilt werden, eine verminderte Energie- und Nährstoffaufnahme, Stoffwechselstörungen sowie spezifische humorale und inflammatorische Reaktionen. Eine verminderte Nahrungsaufnahme kann die Folge einer direkten Beeinträchtigung durch Obstruktionen im Mund- und Halsbereich sowie im oberen Gastrointestinaltrakt sein, jedoch auch einer Wirkung des Tumors auf den Appetit und den Stoffwechsel des Patienten. Ein besonderes Problem stellt hierbei die Anorexie dar, ein Symptomkomplex aus Appetitlosigkeit, vorzeitigem Sättigungsgefühl, Nahrungsmittelaversion sowie Geschmacks- und Geruchsstörungen. Vorwiegend im Spätstadium einer Tumorerkrankung ist die Anorexie signifikant mit dem Ernährungsstatus korreliert. Als Ursachen der Anorexie diskutiert werden außer Therapiefolgen (Übelkeit, Erbrechen, Schleimhautschädigungen, Folge von Spurenelement (Zink) - und Vitaminmangel (Vit B2, Folsäure, Vit B12)), gastrointestinale Störungen (akute und chronische Schleimhautschädigungen, Motilitätsstörungen, Verdauungsstörungen, Malabsorption), Hormonwirkungen (Katecholamine, Cortisol und Glukagon erhöht, Insulin erniedrigt, Insulinresistenz), metabolische Störungen (als Folge erhöhter Tryptophanspiegel erhöhte cerebellare Serotoninspiegel und damit vorzeitige Sättigung, Laktaterhöhung), konditionierte Aversionen (Schmerz, Angst, fremde Umgebung, Krankenhausessen), die Wirkung von Tumortoxinen, Bewegungsmangel sowie Wirkungen und Interaktionen von Zytokinen, Peptiden und Neurotransmittern. Eine weitere wichtige Ursache verminderter bzw. unzureichender Energie - und Nährstoffaufnahme sind die Folgen der Antitumortherapie. Operationen im Bereich des Magen-Darmtraktes können in Abhängigkeit vom Ort und der Ausdehnung des Eingriffes zu einer Vielzahl von Beeinträchtigungen der Nährstoffverwertung und Nährstoffaufnahme führen. Eine Chemotherapie kann die Ursache von Anorexie, Übelkeit und Erbrechen, Nahrungsmittelaversionen, Mukositis, Ulzerationen im Magen- Darmbereich, Abdominalschmerzen, Diarrhoe, Obstipation bis hin zum Ileus, Organschäden sowie sekundär von Infektionen und Sepsis sein. Eine Strahlentherapie kann akute und chronische Komplikationen induzieren, die Verdauung und Absorption von Nährstoffen schwer stören. Besonders Patienten mit Bestrahlung der Bauchregion leiden häufig unter Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Wesentlicher Faktor für den Verlust an Fett- und Muskelmasse sind Abnormalitäten im Eiweiß-, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel, die sich von den metabolischen Veränderungen im Hungerstoffwechsel unterscheiden und die Effizienz der Nährstoffutilisation vermindern. Dass es trotz einem bei Tumorpatienten nicht generell erhöhten Energiebedarf (etwa 1/3 der Patienten ist hypometabol, ca. 1/4 hypermetabol) zur Gewichtsabnahme kommt, liegt daran, dass Tumorpatienten auch bei normalem oder niedrigen Energiebedarf ihren Energie- und Nährstoffbedarf nicht der Energiezufuhr anpassen können, im Gegensatz zum Hungerzustand.

Ernährungstherapie

Da onkologische Patienten meist schon zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mangelernährt sind, eine Mangelernährung jedoch auch unvorhergesehen in jedem Stadium einer Tumorerkrankung auftreten kann, ist es sinnvoll, eine ernährungsmedizinische Betreuung von Tumorpatienten von Anfang an in die Therapieplanung miteinzubeziehen und nicht erst, wenn der Patient kachektisch ist. Kriterien einer drohenden Mangelernährung sind eine Nahrungsaufnahme von 60 - 80% des berechneten Bedarfes für mehr als 1 Woche, anhaltende Diarrhoen, onkologische Polychemotherapie, wiederholte Nüchternphasen zur Diagnostik sowie eine Operationsvorbereitung. Ernährungsmaßnahmen sind eine supportive und keine kurative Tumortherapie. Eine spezielle Ernährung im Sinne einer Krebsdiät, die einen vorhandenen Tumor heilt und so eine spezifische Tumortherapie ersetzen kann, gibt es nicht. Grundlage der Indikationsstellung und Überwachung einer Ernährungstherapie ist eine genaue Festlegung des Ernährungszustandes des Patienten. Dabei ist das Erfragen des üblichen Gewichtes von Bedeutung, da ca. 50% der Bevölkerung übergewichtig sind. Zu Fehleinschätzungen des Ernährungszustandes kann es bei alleiniger Beurteilung nur des aktuellen Körpergewichts auch deshalb kommen, weil Tumorpatienten eine verminderte Körpermagermasse bei kompensatorischer Zunahme der Weichteil- und Flüssigkeitsmasse aufweisen. Auch Wassereinlagerungen im Rahmen einer Tumortherapie können eine Gewichtsabnahme verschleiern. Veränderungen der Konzentration verschiedener Plasmaproteine (Albumin, Praealbumin, Transferrin, retinolbindendes Protein) korrelieren mit der viszeralen Eiweißsynthese und mit dem Grad der Mangelernährung. Bei Tumorpatienten sind diese biochemischen Parameter zur Beurteilung des Ernährungszustandes nicht zuverlässig, da ihre Höhe deutlich durch die Akutphasereaktion beeinflusst wird. Wichtigstes Diagnostikum zur Feststellung einer Mangelernährung ist die Analyse der täglichen Nahrungsaufnahme im Hinblick auf Quantität und Qualität. Die Ernährungstherapie ist in Abhängigkeit vom Ernährungszustand, zusätzlich bestehenden Erkrankungen, der Therapieform und dem klinischen Zustand eines Patienten im Hinblick auf Kostform, Applikationsart und Nährstoffbedarf individuell festzulegen. Da jede Nahrungszufuhr physiologisch und komplikationsarm erfolgen soll, ist solange irgendwie möglich eine orale Ernährung anzustreben, die auch für eine normale Funktion des Magen-Darmtraktes von Bedeutung ist. Erst wenn diese nicht mehr bzw. nicht mehr ausreichend möglich ist, kommen künstliche Ernährungsformen zum Einsatz, auch dann zuerst als enterale Ernährung.

Energie- und Nährstoffzufuhr

Die Energie- und Nährstoffzufuhr des Tumorpatienten wird vom Ernährungszustand, der Art der Erkrankung, Begleiterkrankungen, der tumorspezifischen Therapie sowie dem klinischen Zustand und der Prognose bestimmt. Bezüglich der optimalen Energie - und Nährstoffzufuhr gibt es keine festgelegten Empfehlungen, besonders bei ausschließlich künstlicher Ernährung. Der Grundumsatz normal ernährter Tumorpatienten, die eine onkologische Therapie erhalten, liegt zwischen 20 und 25 kcal des üblichen Gewichts/Tag. Die Angaben zum Ruheenergiebedarf schwanken zwischen < 60% und > 150% des vorhergesagten Bedarfes. Die Energiezufuhr muss im Hinblick auf einen "Streßfaktor" korrigiert und an die Intensität körperlicher Aktivität adaptiert werden. Die Angaben zum Bedarf an nicht Eiweißkalorien liegen zwischen 100% und 200% des berechneten Grundumsatzes der Patienten. Es wurde jedoch auch bei Tumorpatienten trotz eines erhöhten Ruheumsatzes ein unveränderter Gesamtenergieverbrauch gefunden. Als Ursache gilt eine adaptative Abnahme der körperlichen Aktivität. In vielen Studien waren die Steigerungen des Energieverbrauchs gering und lagen lediglich zwischen 10 und 15%. Zum Erhalt der Lean body mass wird eine tägliche Aufnahme von 25 bis 35 kcal kg/Tag zur enteralen und auch parenteralen Zufuhr empfohlen. Grundlage der Zufuhr an Makro - und Mikronährstoffen sind derzeit noch die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für die Ernährung Gesunder. Die Empfehlungen für die Eiweißzufuhr liegen höher, bei 1,25 - 2,0 g Eiweiß/kg/Tag entsprechend 0,2 - 0,35 g Nitrogen/kg/Tag. Das optimale Verhältnis von Fett und Kohlenhydraten ist umstritten. Empfohlen wird ein Fettanteil von > 35% der Gesamtenergiezufuhr, da Tumorpatienten eine erhöhte Lipidoxidation und eine gesteigerte Utilisation exogen zugeführten Fettes aufweisen. Ein derartiger Fettanteil entspricht jedoch dem in der Ernährung der Gesamtbevölkerung üblicher Weise gefundenen Fettanteil. Eine fettarme oder "vernünftige" Ernährung ist nicht das Ziel der Ernährungstherapie onkologischer Patienten. Ziel ist vielmehr, eine ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr zu gewährleisten, um zumindest das Gewicht des Patienten konstant zu halten. Die Forschung zur Ernährungstherapie onkologischer Patienten ist derzeit bei einem zunehmend besseren Verständnis der metabolischen Veränderungen auf die Definition von Ernährungsregimen gerichtet, die den Patienten effizient ohne eine Förderung des Tumorwachstum unterstützen, außerdem auf die Bedeutung der "Ernährungspharmakologie". Inwieweit die Modifikation der Ernährung im Hinblick auf die Nährstoffrelation und den Gehalt an einzelnen Nährstoffen einen Einfluß auf den Ernährungszustand und das Tumorwachstum haben kann derzeit allerdings nicht endgültig festgelegt werden. Hinweise auf eine Beeinflussung des Stoffwechsels und damit des Ernährungszustandes bzw. eine Stärkung des Immunsystems onkologischer Patienten betreffen die Zufuhr spezieller Aminosäuren (Arginin, Glutamin), die Fettzufuhr und Fettsäurenmodifikation (mittelkettige Triglyzeride (MCT),n-3 Fettsäuren, strukturierte Lipide (= Triglyzeridmolekül, dessen Glycerinanteil mit verschiedenen Fettsäuren verestert ist)) sowie die Nukleotide als Vorstufen von DNS und RNS. Außer der immunstimulierenden Wirkung steigert Arginin die Sekretion von Wachstumshormon und verbessert durch Förderung der Kollagensynthese die Wundheilung. Glutamin, einer für rasch wachsende Gewebe essentiellen Aminosäure, wird vor allem eine trophische Wirkung auf die Darmmukosa zugeschrieben und damit für den Erhalt der Darmintegrität sowie die Verringerung der bakteriellen Translokation und erhöhten bakteriellen Adhärenz verantwortlich gemacht. Drei inzwischen erschienene Metaanalysen legen nahe, dass Immundiäten die Rate infektiöser Komplikation und die Krankenhausaufenthaltsdauer auch bei Tumorpatienten nach Operationen im Gastrointestinaltrakt reduzieren, nicht jedoch die Gesamtmortalität. Bereits erwähnt wurde die Empfehlung, den Fettanteil in der Ernährung onkologischer Patienten auf > 35% zu erhöhen, da Malignome zur Deckung ihres Energiebedarfes überwiegend Glukose utilisieren, der Stoffwechsel von Malignompatienten aber teilweise auf Fettverbrennung programmiert ist. Während neue Untersuchungen die Vorstellung eines spezifischen Vorteils mittelkettiger Triglyzeride (MCT = antiproteolytische, anabole und tierexperimentell Tumorwachstum - und Metastasen vermindernde Wirkung) gegenüber langkettigen Triglyceriden (LCT) nicht bestätigen, sind Ergebnisse von Studien mit der Gabe von Fischöl (= besonders reich an ungesättigten n - 3 Fettsäuren) viel versprechend.

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