Schmerztherapie

CT-gesteuerte Zöliacusblockade

• Indikation
  Therapieresistente oder nur mit hohen Morphindosen beeinflussbare Tumorschmerzen.
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen.
• Komplikationen
  Rückenschmerzen (häufig, transient), Orthostaseprobleme (häufig, transient); selten Meteorismus, Diarrhöe oder Obstipation.

CT-gesteuerte Sympathikolyse

Diese hauptsächlich bei Patienten mit pAVK angewandte Therapie kann gelegentlich bei Tumorschmerzen lumbal oder thorakal eingesetzt werden. Prinzip und Vorgehen analog der Zöliakusblockade.

Therapie und Prophylaxe von Komplikationen

Entlastung von Flüssigkeitsansammlungen

Abszesse, Empyeme, aber auch gelegentlich Serome und Hämatome bedürfen einer angemessenen Therapie, die in vielen Fällen in der perkutanen - da komplikationsarmen - bildgebungsgestützten Punktion oder Drainage besteht. Meist handelt es sich hierbei um postoperative Komplikationen (z.B. subphrenischer Abszeß nach Gastrektomie aber auch um Komplikationen im Rahmen der Immunschwäche durch Chemotherapie oder der Tumorerkrankung per se. Methoden der Steuerung sind in erster Linie CT und Ultraschall, aber auch Durchleuchtung (evtl. in Kombination mit Ultraschall).

• Indikation
  Abszesse oder Empyeme; große Hämatome oder Serome sofern sie symptomatisch werden bzw. zur Prophylaxe einer Superinfektion.
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000), fehlender risikoarmer Zugangsweg
• Komplikationen
  (insgesamt selten) Blutungen, Keimverschleppung mit neuerlichen Abszessen, Peritonitis oder Pleuraempyem, Septikämie, Pneumothorax bei thorakalen oder subdiaphragmalen Lokalisationen
• Nachsorge
  Die Drainage sollte solange mehrmals täglich mit NaCI gespült werden, bis die Spülflüssigkeit klar zurückfließt. Die Drainage kann dann entfernt werden, wenn über ein bis zwei Tage keine nennenswerte Eitermenge mehr gewonnen wird und sich die klinischen und laborchemischen Zeichen der Entzündung normalisiert haben
  Analog dazu können unkomplizierte Pneumothoraces (z. B. iatrogen nach diagnostischen Eingriffen oder im Rahmen der Einbringung eines ZVK) abgesaugt oder mit einer (im Gegensatz zu einer thoraxchirurgischen Drainage für den Patienten wesentlich komfortableren) dünnlumigen Drainage versehen werden, die mit einem sog. Heimlich Ventil verschließbar ist.
  Die Therapie des Pleuraergusses wird an anderer Stelle abgehandelt. In diesem Zusammenhang soll nur ein Aspekt abgehandelt werden: Bei stark gekammerten Ergüssen ist die Punktion häufig erfolglos. In diesen Fällen kann eine dünnlumige (8-10F) Drainage durchleuchtungsgesteuert in Seldingertechnik eingebracht werden. Durch die zahlreichen Seitlöcher ist dabei noch eine suffiziente Entlastung möglich. Durch die Pigtailkonfiguration dieser Drainagen können die Septierungen durch Zurückziehen der Pigtailspitze bis an die Pleura parietalis zerrissen werden.

Transarterielle Embolisation

Embolisation zur Blutungsstillung

Bei hämodynamisch wirksamen Tumorblutungen vor allem aus dem gynäkologischen und HNO Bereich wird die transarterielle Embolisation von Tumorgefäßen erfolgreich eingesetzt. Im optimalen Fall lässt sich die Blutung angiographisch darstellen, was eine selektive oder superselektive Blutstillung zulässt. Kann das blutende Gefäß nicht identifiziert werden, so finden sich doch meist pathologische (= Tumor-) Gefäße, deren Verschluss die Blutung zum Stillstand bringen kann.

• Indikation
  Hämodynamisch wirksame Tumorblutung.
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000).
• Komplikationen
  - Blutung an der Arterienpunktion (selten)
  - Arteriendissektion oder arterielle Embolie (selten)
  - akzidentelle Embolisation von Gefäßprovinzen, die relevante Organsysteme versorgen (selten; z.B. Blasennekrose, Hautnekrose, Nervenschädigung)
  - Abszedierung (selten)

Präoperative Embolisation

Stark durchblutete und nicht durch eine Kapsel begrenzte Tumore neigen zu massiven intraoperativen Blutungen. Diese können durch eine präoperative Embolisation signifikant verringert werden. Es handelt sich hierbei im wesentlichen um organüberschreitende Nierenzellkarzinome sowie um Knochenmetastasen von Schilddrüsen- und Nierenzellkarzinomen.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Dabei wird vor der eigentlichen Embolisation ein Chemotherapeutikum (meist kombiniert mit einem öligen Kontrastmittel oder abbaubaren Partikeln) in den Tumor injiziert. Dadurch wird die lokale Wirksamkeit des therapeutischen Agens bei verminderten systemischen Nebenwirkungen erhöht. Die nachfolgende Embolisation prolongiert das Ausschwemmen des Chemotherapeutikums und führt zu einer Wirkungssteigerung durch zusätzliche Ischämie. Erreicht werden soll damit eine Tumorreduktion bzw. ein gebremstes Tumorwachstum (ggf Schmerzreduktion), bzw. eine Ausschaltung der Hormonproduktion bei Lebermetastasen hormonaktiver Tumore.

• Indikation
  Solitäres inoperables hepatozelluläres Karzinom, symptomatische Lebermetastasen eines neuroendokrinen Tumors.
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 75.000), Pfortaderthrombose (relativ, bzw. es ist allenfalls eine superselektive TACE zulässig), Tumorvolumen > 50 % der Leber (beim HCC), extrahepatische Metastasen (beim HCC; ausgenommen bei reiner Schmerzpalliation), Leberzirrhose Stadium Child C.
• Spezifische Komplikationen
  Neben den Komplikationen der Angiographie und den systemischen Chemotherapienebenwirkungen sind Leberfunktionsstörungen bis hin zum Leberversagen, Leberabszeß und gastrointestinale Komplikationen aufgrund akzidenteller Fehlembolisation von Magen, Duodenum oder Pankreas mit toxischen oder ischämischen Schädigungen in seltenen Fällen zu befürchten. Leicht beherrschbare Nebenwirkungen wie Schmerzen, Übelkeit und leichtes Fieber sind fast die Regel.

Transhepatische Galleableitung

Methode der ersten Wahl zur passageren oder palliativen Beseitigung einer tumorbedingten mechanischen Cholestase ist die ERCP mit Einlegen einer Drainage oder eines Stents über die Gallengangsobstruktion. In nicht wenigen Fällen muss dies misslingen, weil entweder die Gallengangsmündung endoskopisch nicht erreicht (z.B. nach Operationen nach Billroth II, Whipple) oder die Stenose mit dem Führungsdraht retrograd nicht überwunden oder die Papille nicht sondiert werden kann. Die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) ist hier eine meist erfolgreiche Methode.

• Indikation
  Tumorbedingte oder narbige Gallengangsobstruktion; passager (präoperativ) oder permanent (inoperable Tumore, Narbenstrikturen).
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000).
• Komplikationen
  Cholangitis, Leberabszeß, Blutung, Migration oder Obstruktion des Stents oder der Kunststoffprothese.

Perkutane transvenöse Stentapplikation

Die obere Einflußstauung läßt sich häufig adäquat mittels Radiotherapie angehen. Bei strahlenunempfindlichen Tumoren oder ausbestrahlten Patienten stellt die Stentapplikation in die V. cava superior (oder die Vv. brachiocephalicae) ein wirksames Mittel mit sofortiger Wirkung dar.

• Indikation
  Obere Einflußstauung durch inoperablen Tumor.
• Kontraindikationen
  Schwerste Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 30 %, Thrombozyten > 30.000).
• Komplikationen
  Blutung aus der Einstichstelle, Tumorperforation mit mediastinaler Blutung, Stentmigration, Thrombose. Prinzipiell analog ist diese Verfahren auch bei Tumorkompression der Beckenvenen einsetzbar.

Weitere vaskuläre Interventionen

• Cavaschirm
  Zur Prophylaxe einer Lungenembolie wird in die V. cava inferior ein auffaltbarer Drahtschirm zum Auffangen von Emboli eingesetzt.
• Indikation
  Rezidivierende Lungenembolie trotz Antikoagulation; frische Beinvenenthrombose nach früherer Lungenembolie und kontraindizierter Antikoagulantientherapie.
• Komplikationen
  Blutung aus der Einstichstelle, Cavathrombose, Perforation, Schirmmigration.
• Mechanische Fragmentation von Lungenembolien
  Bei fulminanter Lungenembolie kann der Embolus unmittelbar nach diagnostischer Pulmonalisangiographie mittels geeigneter Katheter fragmentiert werden, um den pulmonalarteriellen Widerstand zu senken.
• Lokale Lyse von Thromben an der Spitze von untertunnelten zentralvenösen Zugängen oder Ports
  Thromben an der Spitze solcher Zugänge können im Rahmen der Phlebographie bzw. der diagnostischen Kontrastmitteldarstellung über diese Zugänge sofort lokal lysiert werden. Nach langsamer Gabe von Urokinase oder r-tPA unter repetitiven Kontrollinjektionen von Kontrastmittel kann in vielen Fällen eine suffiziente Durchgängigkeit wiederhergestellt werden.

Perkutane bildgebungsgestützte Gastrostomie und Jejunostomie

Für die perkutane Gastrostomie hat sich in Deutschland das endoskopische Verfahren gegenüber dem radiologischen durchgesetzt, auch wenn letzteres in der Hand des Erfahrenen - wie amerikanische Zahlen belegen - genauso sicher und wenig belastend ist. Es verbleiben aber Indikationen, wo das bildgebungsgestützte Vorgehen vorteilhafter oder das einzig anwendbare bleibt.

• Indikation
  Obstruktion des oberen Verdauungstraktes oder ösophageale Fistel oder Leckage, insbesondere bei fehlender Passierbarkeit für das Endoskop.
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000), fehlender risikoarmer Zugangsweg (z.B. postoperativ), Fundusvarizen.
• Komplikationen
  Magenperforation mit Peritonitis, Blutung.

Analog kann bei Obstruktionen im Bereich des Magens oder Duodenums oder nach Gastrektomie eine Ernährungssonde direkt perkutan in das Jejunum gelegt werden. Hierzu bedarf es der Steuerung durch das CT.

Durchleuchtungsgesteuerte Implantation von untertunnelten zentralvenösen Dauerkathetern oder Ports

Neben der chirurgischen Methode, untertunnelte zentralvenöse Dauerkatheter oder Ports für Chemotherapie etc. in die V. cava zu implantieren, existiert eine patientenschonende Alternative, welche in Lokalanästhesie mit vergleichbarem Erfolg durchgeführt werden kann.

• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000).
• Komplikationen
  Blutung aus der Einstichstelle, Thrombose, Infektion.

Palliative Tumortherapie

Neben der transarteriellen Chemoembolisation existieren einige weitere bildgebungsgestützte Verfahren zur palliativen Tumortherapie.

Perkutane Alkohol-Injektionstherapie (PEIT)

Die direkte Injektion von hochprozentigem Alkohol hat unmittelbar nekrotisierende Wirkung auf die Tumorzellen. Dies kann insbesondere beim hepatozellulären Karzinom genutzt werden, da sich speziell in diesem der Alkohol nach Nadelinjektion relativ gleichmäßig verteilt. Bei kleinen Tumoren (bis 3 cm) existiert sogar ein kurativer Ansatz.

• Indikation
  1-3 kleine hepatozelluläre Karzinome bis 5 cm.
• Kontraindikationen
  Schwere Gerinnungsstörungen (Richtwerte: Quick > 50 %, Thrombozyten > 50.000).
• Komplikationen

Häufig sind starke Schmerzen während der Injektion (trotz Analgosedierung), was die Methode limitiert und zu wiederholten Sitzungen zwingt; Lebervenenthrombose und Lungenembolie, Leberabszess, Blutung. Unter dem Gesichtspunkt reiner Symptomlinderung können auch größere Tumore angegangen werden.