Multimodüler Tedaviler Hakkında Bilgiler

Kolorektal Karaciğer Metastazlarında Multimodüler Tedavi

Karaciğer’ in Anatomisi

Klasik topografik anatomi karaciğeri sağ ve sol lob olarak ikiye ayırır. Etkin ve komplikasyonu düşük bir cerrahi tedavi için referans olarak Couinaud’ a göre olan segmentasyon kullanılır. Burada portal venin seyrine göre segment ayrımı yapılır. Portal venin seyrine A. hepatica ve Ductus hepaticus eşlik eder. Karaciğerin hilusunda portal ven çatallanır ve karaciğer fonksiyonel olarak birbirinden bağımsız iki parçaya ayrılır. Bunlardan birinin yan dallarının ligasyonu sonucu V. cava inf. ile safra kesesi arasında seyreden iskemik bir demarkasyon hattı oluşur. Karaciğer içinde sağ ve sol loblar segmentlere ayrılır. Herbir segmentin kendine ait bir V. portae, A. hepatica ve safra kanalı bulunur. Her portal ven dalının bir karaciğer segmentine denk gelen seyri vardır. Buna göre portal venin ekstra- ve intrahepatik dallanmalarına uygun olarak 8 segment oluşur.

Couinaud’ a göre karaciğerin segmentasyonu

Sağ lob V-VIII. segmentlerden, sol lob I-IV. segmentlerden oluşur. Lig. falciforme ve Lig. teres IV. segmenti II. ve III. segmentlerden ayırır.

Her segment, kan ve safra dolaşımı bakımından diğer segmentlerden tamamen bağımsızdır ve karaciğerin kalan kısımlarının fonksiyonu tehlikeye atılmadan cerrahi olarak uzaklaştırılabilir. Karaciğerin venöz kanı V. hepatica ile toplanır ve bu ven diyaframa yakın bir noktada V. cava inf.’a boşalır.

Görüntüleme Yöntemleri

Karaciğerdeki metastazların görüntüleme yöntemleriyle teşhisi için günümüzde birçok seçenek mevcuttur. Bu metodların kapasiteleri kısmen birbirleriyle örtüşürler ve kuşkusuz bu sayede bu metodlar ayrı ayrı birbirini tamamlarlar. Karaciğer metastazlarının kanıtlanması için temel tanı yöntemleri olarak karın bölgesinin sonografi ve bilgisayarlı tomografisi kullanılır. Manyetik rezonans görüntüleme, sintigrafi, pozitron emisyon tomografisi ve anjiografi özel bazı indikasyonlarda kullanılır.

Sonografi

Karaciğerin istenen her düzlemde ve zamandan bağımsız olarak görüntülenmesini mümkün kıldığı için sonografi diğer tüm görüntüleme yöntemlerine göre dinamik bir muayene yöntemi olarak avantaj sağlar. Ayrıca, sonografinin uygulanması için hastayla alakalı herhangi bir faktör kontraendikasyon oluşturmaz. Renkli doppler sonografinin uygun şekilde kullanımı ile karaciğer metastazlarının sonografi vasıtasıyla daha kolay ortaya konması sağlanmaktadır.

Bilgisayarlı Tomografi

Daha önceleri kullanılan sekansiyel (ardışık) tomografi günümüzde spiral tomografi ile yer değiştirmiştir. Bu yöntem, organların eksiksiz bir şekilde görüntülenmesine ve kısa tarama süresinden dolayı bolus olarak verilen kontrast maddenin optimal olarak kullanılmasına olanak tanır. Bundan başka da 3 boyutlu rekonstrüksiyonlarda mümkündür. Bu yöntemin dezavantajı ise ihmal edilemeyecek boyuttaki radyasyon yüküdür.

Manyetik Rezonans Görüntüleme Tomografisi

Karaciğer lezyonlarının tanınmasında MRT’nin özellikleri BT’ ye oldukça benzerdir. Standart kullanımda T1 ağırlıklı sekanslar (yüksek detay çözünürlüğü) normal karaciğer dokusunun ortaya konmasında, T2 ağırlıklı sekanslar ise (yüksek kontrast çözünürlüğü) lezyonların tanımlanmasında önemlidir.

Labaratuvar Yöntemleri

Tümör Belirteçleri

Kolorektal kanserlerin karaciğer metastazlarında bir tümör belirteçinin yüksek bir oranda pozitif bulunması mümkündür. Burada tümör belirteçinin yüksekliği tümörün büyüklüğünü belirlemekte bir anlam ifade etmez, ancak tümör hastalığının takibinde bir parametre olarak kullanılır. Tümör belirteçindeki artış tümör rezidüsü veya tümördeki bir progrese işaret edebilir. Bundan başka preoperatif dönemde yüksek olan bir CEA seviyesinin küratif bir rezeksiyon sonrası normale düşmesi prognostik olarak olumlu bir parametre olarak değerlendirilir.

Girişimsel Tanı Yöntemleri

Biyopsi

Eğer karaciğer metastazının menşei hakkında şüphe duyuluyorsa histolojik tanıyı kesinleştirmek için metastazdan perkutan biyopsi yapılması gerekli hale gelir. Ancak bu şekilde karaciğerdeki kitlenin iyi huylu bir tümör mü yoksa kötü huylu bir tümörün oluşumu mu olduğu belirlenebilir.

Laparoskopi

Yöntemin invazif olması ve daha önceki ameliyatlardan dolayı oluşan adhezyonlar nedeniyle bu yöntemin yaygın bir şekilde kullanımı kısıtlıdır. Burada eşzamanlı olarak bir peritoneal karsinomatozis veya ekstrahepatik başka tümör yapılarının ekarte edilmesi için endikedir.

Tedavi Seçenekleri

Karaciğer Metastazlarının Ameliyatı

Ameliyat Hazırlığı

Ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans tomografi muayenesi önemlidir. Bu şekilde tümörlerin rezektabilitesi belirlenebilir veya ameliyatın büyüklüğü tespit edilebilir. Karaciğer fonksiyonlarının değerlendirilmesi için kolinesteraz, albumin, transaminazlar ve bilirubinin yanı sıra pıhtılaşma durumuda önemlidir. Fonksiyonel karaciğer testlerinin değeri oldukça düşüktür. Preoperatif hazırlıkların amacı mevcut aneminin ve metabolik sapmaların düzeltilmesidir.
Standart muayenelerden pa akciğer grafisi, EKG ve kan gazı analizinin yanında yaşlı hastalarda veya multimorbidite durumunda ayrıntılı bir kardiyal teşhis ve akciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır.

Operatif Giriş

Karaciğer rezeksiyonu için standart giriş yolu üst median laparatomidir. Hasta sırt üstü pozisyonda bir ısıtıcının üzerine yatırılır. Üst vücut bölgesi bir miktar gergin duruma getirilir. Dezinfeksiyon tüm ventrolateral toraks ve abdomeni simfizis pubise kadar kapsar. Bu şekilde insizyon lateral veya sternal torakotomiyi mümkün kılacak biçimde genişletilebilir.
Abdomenin açılmasını eksplorasyon takip eder. Bunu yaparken özellikle lokoregional tümör rezidüsü, lenf bezi tutulumu veya ekstrahepatik organ metastazlarının olup olmadığı kesinleştirilmelidir. Karaciğerin tam olarak değerlendirilmesi ancak her iki lobun tamamıyla serbestleştirilmesinden sonra mümkündür. Bu yapıldıktan sonra organın inspeksiyonu ve bimanuel palpasyonu gerçekleştirilir. Zorunlu olarak gerçekleşen intraoperatif ultrasonografi ile daha önce görülmeyen metastazlar keşfedilebilir yada eldeki mevcut verilerin rezektabilitesi kontrol edilir. Rezektabilitenin tespiti için aşağıdaki noktalar gözönüne alınmalıdır:

• Metastazlar, 1 cm’lik bir mesafe ile güvenli bir şekilde çıkarılabilir olmalıdır.
• Rezeksiyon sonrası kalan karaciğer dokusunun karaciğerin fonksiyonlarını yerine getirebilecek miktarda olması gerekmektedir.

Vasküler Kontrol

Hilus damarlarının prelaminer ligasyonu planlanmış bir hemihepatektomi için kullanılabilir. Karaciğer hilusunun preparasyonu sonrası portal ven ve arterlerin ana dallarının karaciğerin ilgili yarısına gidenleri ligate edilir. İskemik ve normal kanlanan karaciğer dokusu arasındaki demarkasyon hattı boyunca karaciğer yüyeyinde kesin bir rezeksiyon hattı belirlenir ve kısmen kanaması az bir parankim diseksiyonu gerçekleşir.

Karaciğer rezeksiyonunda kan kaybını azaltmak için yapılan Pringle manevrası

Pringle manevrası denince rezeksiyon fazı süresince lig. hepatoduodenale’nin A. hepatica ve portal veni içine alacak şekilde sürekli olarak oklüzyonu anlaşılır. Böylelikle kan kaybında belirgin bir azalma elde edilir. Rezeksiyon süresince anestezist tarafından santral ven basıncının yaklaşık olarak 0 cmH2O’da tutulması gereklidir.

Karaciğer Rezeksiyonlarının Sınıflandırılması

Rezeksiyonun şekli metastazların büyüklüğü, lokalizasyonu ve sayısına göre belirlenir.

Atipik karaciğer rezeksiyonlarında küçük, yüzeyel yerleşimli metastazlar damar yapılarının durumuna bakılmaksızın uygun bir genişlikte normal dokuyla beraber çıkarılır. Derin yerleşimli metastazlarda büyük damarlardaki bir lezyonu takiben karaciğer doku hasarı ve septik komplikasyonların gelişme ihtimali tehditkardır.

Tipik karaciğer rezeksiyonlarında arteryel ve portal ven tarafından kanlandırılan belirli subsegment sınırları dikkate alınır. Yani her defasında metastazın bulunduğu segment veya segmentler rezekte edilir. Burada, beraber çıkarılan sağlıklı karaciğer dokusunun fazla miktarda olması ve ameliyat sırasında farklı seyreden intrahepatik damar yapılarının güç ayırt edilmesi dezavantaj oluşturmaktadır. Girişimin boyutlarına göre segment rezeksiyonları aşağıdaki gibi ana gruplara ayrılır.

• Monosegment rezeksiyon = Tek bir segmentin çıkarılması
• Bisegment rezeksiyon = Birbirine bitişik iki segmentin çıkarılması
• Trisegment rezeksiyon = Birbirine bitişik üç segmentin çıkarılması
• Birden fazla segment rezeksiyonu = Eşzamanlı olarak farklı bölgelerdeki birden fazla segmentin çıkarılması

Karaciğer rezeksiyonunda hiler damarların kesilerek ayrılması

Parankim Diseksiyon Teknikleri

Klemp ile Ezme Tekniği (Parenchym-fracture)

Burada dokunun ayrılması işlemi ya parmaklarla (finger fracture) yada çeşitli klemplerle (clamp fracture) damarlar açığa çıkarılacak şekilde yapılır. Bu tekniğin üstünlükleri ameliyat süresinin kısalığı, Lig. hepatoduodenale’ nin oklüzyon süresinin kısalığı ve maliyetin düşük olmasıdır.

Ultrason ile Diseksiyon Tekniği

Ultrason ile diseksiyon tekniği (CUSA) karaciğer parankim hücrelerinin, damar ve safra kanalını oluşturan yapılarla kıyaslandığında daha fazla miktarda su bulundurması prensibine dayanmaktadır. Böylece selektif olarak sadece karaciğer parankimi etkilenir, damar yapıları ve safra kanalları sağlam kalır. Küçük damar ve safra kanalları bile bu teknikte korunur ve böylece özenli ve temiz bir cerrahi müdahale gerçekleştirilmiş olur. Burada düzgün ve pürüzsüz bir rezeksiyon hattı elde edilir.

Karaciğer Parankiminin Yapıştırılması

Rezeksiyon alanındaki karaciğer parankiminin yapıştırılması fibrin ile yapıştırma ve argon gazı koagülasyonu (Argon-beamer) ile mümkündür. Püskürtme sistemi ile fibrinin yüzeye uygulanması ile parankimin yapışması sağlanır. Argon gazı koagülasyonu ise, geniş bir alanda rezeksiyon hattının koagüle edilmesi veya yaranın kapatılması olanağını sunar. Lokal kanama kontrolünü sağlamak için fibrinojen ve trombin ile kaplanmış kollajen lifleri yara üzerine uygulanabilir.

Karaciğer Rezeksiyonlarında Morbidite ve Mortalite

Literatürdeki rakamlar komplikasyonların tanımlanmasına göre % 3 ile 52 arasında değişmektedir. Konvensiyonel veya girişimsel metodlarla tedavi edilebilen plevral effüzyonlar, rezeksiyon alanında oluşan biliom ve hematomlar tipik komplikasyonlardır. Ciddi seyreden problemler ise intraabdominal enfeksiyonlarda, safra fistülünü takip eden peritonitlerde veya hemoglobin ve kan dolaşımını etkileyen postoperatif kanamalarda ortaya çıkar. Bu durumlarda relaparotomi indikasyonu hızlı bir şekilde konmalı ve karaciğerde bulunan sızıntılar cerrahi olarak kapatılmalıdır. Küçük safra yollarından kaynaklanan fistüller ise, bilgisayarlı tomografi veya ultrason eşliğinde yerleştirilen geçici biliom drenajları ile yeterli şekilde tedavi edilebilir. Kalıcı bir karaciğer yetmezliği klinik tablosu hastaların % 0 ile 7’si arasında görülmektedir. Karaciğer rezeksiyonları sonrası mortalite % 0 ile 3 arasındadır ve esas itibariyle intra ve postoperatif ciddi kanamalar, kardiyopulmoner yetmezlik veya karaciğer yetmezliği sonucu oluşmaktadırlar.

Regional Yaklaşım

Karaciğer metastazlarının lokal olarak ablasyonu ısı veya soğuk uygulaması ile mümkündür. Karaciğer metastazlarına ısı uygulaması interstisyel lazer fotokoagülasyonu veya yüksek frekans termoterapi ile gerçekleştirilebilir.

Isı Uygulaması ile Yapılan Termoablasyon

Lazer terapisinde kızılötesi ışınların 1064 nm dalga boyundaki enerjisi kullanılmaktadır. Fotonların biyolojik dokuda absorbsiyonu ile lokal bir hiperterminin yanısıra kritik değer olan 60 °C’yi aşan sıcaklıklarda koagülatif etki elde edilir. Sonuç olarak derhal yada gecikmeli olarak doku çöküşü oluşur. Lazer aplikatörünün tümöre yerleştirilmesi, Seldinger Tekniği ile lokal anestezi sonrası perkutan veya laparoskopik olarak yerleştirilen bir punksiyon iğnesi üzerinden gerçekleştirilir. Terapi süresi lezyonların büyüklüğüne ve yerleşimine göre 10 ile 20 dk. arasında değişir. Terapinin tekrarı mümkündür.

Yüksek Frekanslı Radyo Dalgaları ile Termoablasyon

Bu yöntemde yüksek frekans enerjisi ile (genellikle 350-480 kHz) ısı elde edilir. Bu enerji izole olmayan bir aplikasyon iğnesinin ucuyla yada ayrılabilir çengel sistemleri ile tümöre ulaştırılır. Burada 5 cm mesafeye kadar koagülasyon nekrozu oluşturulabilir. Ablasyon süresi kullanılan iğnelere ve jeneratörlere göre farklılık gösterir.

Ablatif etki büyük damarlara yakın bulunan metastazlarda kısıtlılık arzetmektedir. Çünkü kan akımına bağlı olarak gerçekleşen soğutucu etki damar duvarındaki tümör hücrelerinin canlılığını devam ettirmesine sebep olabilir. Bu durumlarda uygulama Pringle Manevrası ile gerçekleştirilmelidir. Açık cerrahi yaklaşım, komşu organlarla bağlantısı olan uygunsuz tümör lokalizasyonlarında ve planlanan cerrahi girişimlere ilave olarak seçilebilir. Çok sayıda karaciğer metastazı olduğunda kombine bir ablatif ve rezektif yaklaşım mümkündür.

Kryoterapi

Bu yöntemde ’ 196 °C sıcaklıktaki sıvı azotun dokulara uygulanması söz konusudur. Sonuç olarak ’ 50°C’den itibaren tam bir nekroz elde edilir.

İntraarteryel Kemoterapi

Terapinin Amacı

Bu yöntemin amacı, hedef organda yüksek bir sitostatik konsantrasyonu elde ederken aynı zamanda da sistemik yan etkileri azaltmaktır. Yani bir taraftan lokal uygulama tekniği ile sitostatiğin tümör dokusunda daha iyi dağılması sağlanırken diğer taraftanda yüksek konsantrasyonlara ulaşılarak tümör dokusundaki mevcut direnç kırılabilmektedir. Sitostatiğin uygulanan organda absorbe edilmesinin sonucu olarak vücudun kalan kısımlarındaki etkisi azalır ve sistemik yan etkilerde bu şekilde en alt seviyede tutulmuş olur.

Uygulama Yöntemleri

Kullanılacak ilacın uygulanması A. hepatica propria’ ya yerleştirilen bir kateterin üzerinden yapılır. Bu kateter yerleştirme işlemi için 3 farklı seçenek vardır. Bunlar

• anjiyografik olarak lokal anestezi altında Seldinger Tekniği kullanılarak
• Port kateteri implantasyonu
• Bir pompa sisteminin implantasyonu

İndikasyonlar

Bu tedavi şekli kolorektal karaciğer metastazlarında farklı indikasyonlarda etkili bir yöntem olarak kullanılır.

• İndüksiyon tedavisi olarak inoperabil olan metastazlarda tümör büyüklüğünü azaltmak için
• Karaciğer metastazlarının rezeksiyonu sonrası adjuvant tedavi olarak
• Dissemine karaciğer tutulumunda palyatif olarak

Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü