Informace o multimodálních léčbách

Multimodální terapie kolorektálních jaterních metastáz

Anatomie jater

Klasická topografická anatomie dělí játra na pravý a levý jaterní lalok. Základ eficientní chirurgické léčby s malým množstvím komplikací představuje rozdělení jater podle Couinauda. To vychází z portální žíly, doprovázené jaterní tepnou a hlavním žlučovodem v jaterním hilu a dělí tím játra na 2 funkčně nezávislé poloviny. Při ligatůře jedné z větví portální žíly se vytvoří ischemická demarkační linie, která prochází mezi V. cava inferior a žlučníkem. Intrahepaticky jsou pravý i levý jaterní lalok ještě dále děleny na segmenty, které jsou všechny zásobeny větvemi portální žíly, jaterní tepny a žlučovodu. Každá větev portální žíly má vlastní oblast zásobování, která odpovídá jednomu jaternímu segmentu. Extra- a intrahepatickému dělení odpovídá tak celkem 8 segmentů.

Rozdělení segmentů podle Couinauda

Pravý jaterní lalok se sestává ze segmentů V-VIII, levý ajterní lalok ze segmentů I-IV. Lig. falciforme a Lig. teres hepatis oddělují segment IV od segmentů II a III.

Každý jaterní segment je, co se týče přívodu krve a odtoku žluče, zcela nezávislý na ostatních a může být bez ohrožení funkce zbylých jater operačně odstraněn. Žilní odtok z jater je zabezpečen přes Venae hepaticae, které vyúsťují v blízkosti bránice do V. cava inferior.

Zobrazovací diagnostika

Pro zobrazování jaterních metastáz máme nyní k dispozici celou řadu technik. Schopnost zobrazení se u jednotlivých metod částečně překrývají, takže si  metody mohou vzájemně pomoci. Jako základní vyšetření k prokázání jaterních metastáz bývá prováděna sonografie a computerová tomografie břicha. Magnetická rezonance, scintigrafie, pozitronová emisní tomografie jsou vyhrazeny pro speciální indikace.

Sonografie

Výhodou sonografie oproti jiným zobrazovacím technikám je, že umožňuje dynamické vyšetřování tím, že se zobrazovací rovina  dá zvolit libovolně a vyšetření není závislé na čase. Dále nejsou známy žádné kontraindikace ultrazvukového vyšetření u kteréhokoli pacienta. Zlepšení zachycení jaterních metastáz bylo dosažení konsekventním používáním barevné dopplerovské sonografie.

Computerová tomografie

Sekvenční CT je dnes nahrazeno spirálními CT se vzájemně se překrývající rekonstrukcí jednotlivých řezů. To umožňuje bezvadné zobrazení orgánu a v důsledku krátkého scanovacího času i optimální využití kontrastní látky. Kromě toho jsou možné i třídimenzionální rekonstrukce. Nevýhodou zůstává ne zcela zanedbatelné množství radiačního zatížení.

Magnetická rezonanční tomografie

MRT je ohledně detekce jaterních lézí zcela srovnatelné s CT. Standarní vyšetření zahrnuje T1 vážení (vysoké detailní rozlišení) pro zobrazení normální jaterní tkáně a T2 vážení (vyšší rozlišení kontrastu) pro průkaz lézí.

Laboratorní diagnostika

Nádorové markry

Ve vysokém procentu případů je nalezení nádorových markerů u jaterních metastáz u kolorektálního karcinomu možné. Neexistuje ale žádný vztah mezi výší markeru a postižením jater nádorem; význam nádorových márkerů tkví víceméně v možnosti sledování průběhu nádorového onemocnění. Tak tedy může vzestup markeru signalizovat recidivu nádoru nebo jeho progresi. Kromě toho je možné pohlížet na normalizaci předtím zvýšené hladiny CEA po kurativní resekci jako na pozitivní prognostický parametr.

Intervenční diagnostika

Biopsie

Perkutánní biopsie k histologickému potvrzení jaterních metastáz je jen tehdy nutná, pokud existují pochyby ohledně původu metastáz. Jinak je to jistá metoda k odlišení metastáz  od nezhoubných nádorů popř. od tumorózních formací jiného původu.

Laparoskopie

Kvůli vysoké invazivitě a častému výskytu srůstů po břišních operacích je šíře použití této metody omezena.  Je ale indikována k vyloučení současného výskytu peritoneální karcinózy, popř.  výskytu jiných mimojaterních nádorových formací.

Možnosti léčby

Operace jaterních metastáz

Příprava k operaci

Před operací je nutné vyšetření pomocí CT nebo magnetické rezonance. Jedině tak se dá určit resekabilita nádorových formací a rozsah plánovaného výkonu. K posouzení jaterních funkcí je vedle určení hladiny cholinesterázy, albuminu, transamináz a bilirubinu nutná i analýza srážlivosti. Význam funkčních jaterních testů je doposud spíše malý. Předoperační vyšetření má za cíl korekturu eventuální anémie a metabolických dekompenzací.
Vedle běžných standardních vyšetření jako rentgen hrudníku, EKG a vyšetření krevních plynů je nutné zvláště u polymorbidních nebo starších pacientů provést intenzivní kardiologické a spirometrické vyšetření.

Operační přístup

Standardní přístup k jaterním resekcím představuje střední laparotomie. Pacient je polohován na zádech na zahřívací matraci. Horní polovina těla je lehce v záklonu. Dezinfekce zahrnuje ventrolaterální oblast hrudníku a celé břicho po symfýzu. Tak je možné případné rozšíření řezu formou laterální nebo sternální torakotomie.
Po otevření břicha následuje explorace břišní dutiny. Důležité je zejména vyloučit přítomnost lokoregionální recidivy nádoru, stejně jako metastáz do uzlin nebo jiných mimojaterních orgánů. Plnohodnotné posouzení jater je možné až po kompletní mobilizaci obou laloků. Následuje inspekce a bimanuální palpace všech orgánů. Díky obligátní intraoperační sonografii mohou být objeveny i okultní metastázy a může být přezkoumána resekabilita nálezu. Při posouzení resekability musí být zohledněny následující body:

• Metastázy by měly být odstranitelné s bezpečnostním lemem 1 cm.
• Po resekci musí zůstat tolik zdravého jaterního parenchymu, aby byla zajištěna dostatečná funkce jater

Cévní kontrola

Prelaminární ligatura hilových cév může být provedena u plánovaného provedení hemihepatekektomie. Po preparaci v jaterním hilu je provedena ligatura hlavního portálního a arteriálního kmene pro postiženou polovinu jater. Demarkační linie mezi ischemickým a normálně perfundovaným parenchymem umožňuje exaktní určení resekční linie na jaterním povrchu a relativně bezkrevnou disekci parenchymu.

Pringleho manévr ke zmírnění krvácení při jaterní resekci.

Pringleho manévrem se rozumí dočasná okluze lig. hepatoduodenale zahrnující A. hepatica a portální žílu. Umožňuje signifikantní zmenšení ztráty krve. Při resekci by měl anesteziolog udržovat centrální žilní tlak kolem 0 cm vodního sloupce.

Klasifikace jaterních resekcí

Volba resekčního výkonu se řídí podle velikosti, lokalizaci a počtu metastáz.

Při atypické jaterní resekci jsou malé, povrchově položené jaterní metastázy odstraněny spolu s bezpečnostním lemem bez ohledu na cévní architekturu. U hlouběji uložených nálezů hrozí při tomto způsobu léze větší cévy a následnou nekrotizací jaterní tkáně a vznikem možných septických komplikací.

U typických jaterních resekcí se orientujeme podle hranich segmentálního tepenného a portálního zásobování. Tím způsobem je odstraněn jeden nebo více segmentů, obsahující metastázy.  Nevýhodou je zřetelně vyšší množství odstraněné zdravé tkáně jater a často obtížná orientace při individuálně rozdílných průbězích intrahepatických struktur. Podle rozsahu zákroku se rozdělují následující hlavní skupiny resekcí:

• Monosegmentální resekce = odstranění jednoho jaterního segmentu
• Bisegmentální resekce = odstranění dvou navzájem spojených segmentů
• Trisegmentální resekce = odstranění tří navzájem spojených segmentů
• Vícenásobná resekce segmentů = současné odstranění více segmentů z rozdílných oblastí jater

Protětí hilových cév u jaterní resekce

Techniky preparace parenchymu

Fracture technika

Při ní je prováděno rozrušení tkáně a identifikace cévních struktur pomocí prstů (finger-fracture) nebo pomocí různých svorek (clamp-fracture). Výhodou této techniky je kratší operační doba, kratší doba zasvorkování lig. hepatoduodenale a nižší náklady.

Disekce ultrazvukovými nůžkami

Metoda ultrazvukové disekce (CUSA) využívá vyššího obsahu vody u buněk jaterního parenchymu oproti cévnám a žlučovodům. Tím je selektivně proťat jen jaterní parenchym, ale žádné cévní struktury. I nejmenší cévy a žlučovody zůstávají zachovány a tím jsou přístupné i pečlivámu chirurgickému ošetření. Z toho rezultují hladké resekční okraje bez trhlin.

Ošetření jaterního parenchymu

Ošetření jaterního parenchymu v oblasti resekční plochy je možné pomoci fibrinového lepidla nebo argonové koagulace (argon-beamer). Nanesením fibrinu pomoci aplikačního systému docílíme hladké ošetření parenchymu. Argonová koagulace nabízí možnost plošné koagulace resekčního povrchu, popř. povrchového vytvoření krusty. K lokálnímu zastavení krvácení se může použít kolagenová síť potáhlá vrstičkou fibrinogenu a trombinu.

Morbidita a mortalita jaterních resekcí

Údaje v litaeratuře dosahuje podle definice komplikací hodnot od 3 do 52 %. K typickým komplikacím patří konzervativně nebo invazivně léčené hrudní výpotky, stejně jako biliomy a hematomy v oblasti resekce. Závažnějí problémy se vyskytují při intraabdominálních infekcí,  přetrvávající nahromadění volné žluče v dutině břišní při biliární píštěli a pooperační krvácení se vznikem šokového stavu. Při těchto komplikacích by měla být časně stanovena indikace k reoperaci a přetrvávající lekáže musí být chirurgicky ošetřeny. Při píštělích z malých žlučovodů může být dostatečné založit dočasnou drenáž biliomu pod kontrolou CT nebo sonografu. Přechodné klinické projevy jaterní insuficience jsou pozorovány u 0 – 7 % pacientů. Mortalita po resekcích jaterních metastáz se pohybuje mezi 0 a 3 % a je způsobena ve většině případů těžkým intra- a pooperačním krvácením, kardiopulmonální insuficiencí nebo selháním jater.

Regionální techniky

Lokální ablace jaterních metastáz je možná pomocí aplikace tepla nebo chladu. K tepelné ablaci jaterních metastáz se používá laserová fotokoagulace nebo vysokofrekvenční termoablace.

Termoablace aplikací tepla

Při laserové terapii je používána energie infračerveného záření o vlnové délce 1064 nm. Fotony jsou v biologické tkáni absrorbovány a tím dochází k lokálnímu překročení kritické teploty (více než 60°C) a k vyvolání lokální hypertermie s koagulačním efektem. Následek toho dochází k okamžité nebo pozdější nekróze tkáně. Zavedení laserového zdroje se provádí pomocí Seldingerovou technikou po punkci příslušné metastázy buď v lokální anestezii perkutánně nebo laparoskopicky. Doba aplikace se různí v závislosti na velikosti a poloze léze mezi 10 a 20 min. Opakovaná sezení jsou možná.

Vysokofrekvenční termoablace

Při vysokofrekvenční termoablaci vzniká tepelný efekt díky vysokofrakvenční energii (většinou 350 – 480 kHz), která je aplikovaná neizolovanou špicí jehly aplikátoru nebo pomocí výsuvného systému přímo do středu nádoru. Při tom mohou vznikat koagulační nekrózy až o průměru 5 cm. Doba ablace se různí v závislosti na použité jehle a generátoru.

Ablativní účinek u jaterních metastáz přilehlých k velkým cévám je omezen, jelikož díky chladícímu efektu proudící krve dochází k přežití nádorových buněk přímo v blízkosti cévní stěny. V těchto případech se má výkon provést za pomoci Pringleho manévru. Otevřený chirurgický výkon bý měl být volen v případech nevýhodné lokalizace nádoru s přímým kontaktem k sousedním orgánům, stejně jako pokud je plánován přídatný chirurgický výkon. Kombinovaný resekční a termoablativní přístup je pří vícečetných jaterních metastázách možný.

Kryoterapie

Při kryoterapii je dosahávána teplota ve tkání -196°C díky aplikace kapalného dusíku. Tím vzniká při teplotě pod -50°C kompletní nekróza.

Intraarteriální chemoterapie

Cíl léčby

Cíl intraarteriální chemoterapie je dosáhnutí vysoké koncentrace cytostatika v cílovém orgánu při současné redukci systémových nežádoucích účinků. Tak by se mělo díky regionální aplikační technice docílit lepšího rozdělení a vyšší místní koncentrace cytostatika v nádorové tkání, tak aby  byly případné rezistence nádorové tkáně překonány. V důsledku absorpce cytostatika v infundovaném orgánu dochází ke snížení účinné hladiny látky ve zbytku těla a tím k redukci systémových nežádoucích účinků.

Formy aplikace

Aplikace léků je prováděna pomocí katétru, který je umístěn do A. hepatica propria.  Existují tři možnosti zavedení katetru.

• angiograficky v lokální anestezii pomocí Seldingerovy techniky
• implantace portu
• implantace pumpy

Indikace

Tento výkon je v rámci léčby kolorektálních jaterních metastáz proveditelný pro různé indikace

• jako indukční terapie k redukci nádorové hmoty při původně neoperabilních nádorových formacích
• adjuvantně po resekci jaterních metastáz
• paliativně při diseminovaném jaterním postižení

Translation : MuDr Hahn Michal