Tümör Hastalarında implante edilmiş Port-Kateterlerinin kullanımı ve bakımı

Onkolojik ve hematolojik hastalığı olan hastaların tedavisinde son çeyrek yüzyılda önemli değişiklikler yaşanmıştır. Farklı sitostatik maddelerden oluşan standart kombinasyon şemaları monoterapileri büyük ölçekte geri plana itmişlerdir. Aynı zamanda uygulama şekilleride belirgin şekilde kompleks hale gelmiştir. Örnek olarak kolorektal kanserin tedavi şeması veya yan etkileri hafifletmek için yapılan sirkadiyen infüzyon teknikleri gösterilebilir. Bu uygulama formları 24 veya 48 saat süresince güvenli bir santral damar yoluna ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle implante edilmiş port kateterlerinin onkolojinin rutininden uzak tutulması düşünülemez. Bu kateterler hem hastalara kolaylık sağlamaktadırlar, hem de tedavi eden doktor ve yardımcı sağlık personelinin işini kolaylaştırmaktadırlar. Yukarıda bahsedilen kompleks tedavi şemalarının hastane dışında poliklinikte yürütülmesi yalnızca bu kateterlerin varlığında mümkündür.

Bir alan çalışmasındaki mevcut veriler, sistemik kemoterapi yapılması gereken hastalarda bu avantajı ortaya koymaktadır. Hastalar için olan bu avantaj bir yandan kemoterapiyi uygularken yapılan invazif girişimlerden (mesela sık sık yerleştirilen santral ven kateterleri) kaçınılmasını sağlarken, diğer taraftan sitostatik aplikasyonu sırasında hastaya serbestçe hareket etme imkanı sağlar. Ayrıca kol bölgesinde sağlam bir venöz sistem varlığı sağlanır ve sürekli kan alımı için iğneyle kolların yaralanması da engellenmiş olur. Bu kateter sistemleri aynı zamanda uygun destek tedavilerinin uygulanmasını da kolaylaştırarak hastaların genel durum ve hayat kalitelerinin korunmasına da yardımcı olurlar. Antiemetik, ağrı kesiciler veya elektrolit çözeltileri gibi çeşitli destekleyici ilaçların gösterildiği liste bu olguları doğrulamaktadır. Yine implante edilmiş port sistemi, parenteral beslenmenin başlanmasını kolaylaştırır ve hastanın genel durumu ve esenliği için erken dönemde karar verilmesini sağlar.

Ancak bu kateter sistemleri ne yazıkki küçümsenmeyecek miktarda riskleride beraberinde taşırlar. En sık gözlenen komplikasyonlar enfeksiyonlar, trombozlar, oklüzyon, dislokasyon, membran defekti ve ciltten dışarıya penetrasyondur. Hastalar için en büyük risk akciğer embolisine neden olabilen trombozlar ve sepsis ile seyredebilen enfeksiyonlardır. Hastalar için bu tür komplikasyonların kısmen fatal sonuçları olabilsede, günlük hayatta bunların bir miktar göz ardı edilmesi gerektiği görünmektedir. Burada mevcut olan bilgiler en azından hem uygulanan hijyen tedbirlerinin, hem de port kateterinin fonksiyonunun korunması için yapılan bakımında ortaya çıkan yetersiz özenin resmini çizmektedir.

Fonksiyonun Korunması

Port kateterlerinde kullanılan malzemeler bunların kullanıma sunulmasından bu yana sürekli geliştirilmiş ve iyileştirilmiştir. Böylece doğru teknikle bu sistemlerin 1000’den fazla punksiyonu mümkün hale gelmiştir. Ancak bu punksiyon membranlarıda sonsuza kadar dayanmazlar. Yani böyle bir port sisteminin haftada bir defadan fazla punksiyonu şüphesiz anlamsız görünmektedir (Anketlerde %7.4). Portun çok sık punksiyonu, özelliklede uygun olan iğneler kullanılmadan (Huber iğnesinin kullanımı sadece t) punksiyonu sonucu membrandan parçaların kopma ihtimali çok ciddi şekilde artmaktadır. Bu kopan membran parçaları ya port membranının sızdırmazlığını bozabilir ya da daha kötüsü portun oklüzyonuna sebep olabilirler. Çok sık punksiyonun, sistemin enfeksiyon riskini kat kat artırdığı da ayrıca dikkate alınmalıdır.

Anketlerin ’sında halen, iğnenin port kateterinden uzaklaştırılmasından sonra kateter sistemi yıkanmamaktadır. Eğer ankete katılanların G’sinin port kateterini labaratuar kontrolü için kan alımında kullandığı göz önüne alınırsa, ,1’lik oklüzyon oranı pek şaşırtıcı gelmemelidir. Ama sevinilecek tarafı bunların birçoğunun tekrar açılabilmiş olmasıdır.

Bu noktada, bu kateter sistemlerinin fonksiyonu ve patofizyoljisini yakından incelemenin zorunlu olduğu görünmektedir. Bu kateterler damar içinde bulundukları halde, kateter hortumunun iç kısmı ve punksiyon membranının altında kalan odacık kan akımından ve vücudun savunma sisteminden etkilenmezler. Port sisteminde kan alımından sonra geride kalan küçük partiküller ve ufak trombüsler içeri girebilecek bakteriler için uygun bir besi yeri oluşturur. Bunlar da burada serbestçe çoğalabilirler, çünkü immün sistem elemanları burada mevcut değildir. Kateterlerin bu şekilde uygun olmayan şekilde kullanımı aynı zamanda infeksiyonlar için de ciddi bir tehlike oluşturmaktadır.

Hijyen

Bu araştırmada kayda geçirilen hijyenik tedbirler genel olarak yetersiz olarak nitelendirilebilir. Punksiyonların sadece T’ünde steril eldiven kullanılmıştır ve yine sadece " oranında steril örtü kullanılmıştır. Onkolojik hasta popülasyonunda enfeksiyonların ortaya çıkma oranı normal popülasyona göre oldukça yüksek olmasına rağmen, burada verilen enfeksiyon oranları çok yüksek olarak görünmektedir. Araştırmaya katılanların %8,1’inde halihazırda 1 haftadan beri 38°C’nin üstünde ateş mevcudiyeti, %5,4’ünde punksiyon bölgesinde port membranının üzerinde kızarıklık ve ,8’inde ise antibiyotik tedavisi ihtiyacı tespit edilmiştir. Sonuç olarak vakaların 24’ünde enfeksiyonu takiben, hasta popülasyonunun %6’sına tekabül edecek şekilde sistemin çıkarılması zorunlu olmuştur. Böyle bir kateter sisteminin değiştirilmesinin riskleri ve hastada oluşturduğu stres ve yük gözönüne alındığında bu oran yüksek olarak derecelendirilebilir.

Öneriler

Burada açıklanan veriler göstermektedir ki, implante edilmiş port kateterlerinin günlük hayatta kullanımı ve bakımı her zaman uygun şekilde gerçekleşmemektedir. Bunu gerçekleştirmek için uygun rehberler ve bu amaca yönelik uzmanlar ile derneklerin oluşturulması gereklidir. Optimal bir kateter yönetimini güvence altına almak için uygulanması gereken basit bazı önlemler vardır. Burada aşağıda sıralanan konulara dikkat edilmelidir:

1. İğnenin batırılması steril ve mikroplardan arındırılmış şartlar altında gerçekleşmelidir. Burada cilt uygun dezenfeksiyon solüsyonu kullanılarak içten dışa doğru silinerek temizlenmelidir. Punksiyon steril eldiven kullanılarak yapılır.
2. Kateter sisteminin punksiyonu için özel kesim kanüller kullanılmalıdır. Bu iğneler silikon membranların zarar görmesine engel olurlar.
3. Port üzerinden kan almaktan mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır.
4. Port iğnesi takılı olduğu zaman günlük olarak port iğnesinin doğru şekilde takılı olup olmadığı, doğru sabitlenip sabitlenmediği ve iltihabi bir gelişme olup olmadığı kontrol edilmelidir.
5. Punksiyon iğnesinin sık sık manüpülasyonundan kaçınılmalıdır.
6. Sık sık punksiyon yerine, iğnenin birkaç gün takılı kalması tercih edilmelidir.
7. Punksiyon iğnesinin çıkarılmasından önce sistem Heparin ve %0,9’luk Serum fizyolojik ile yıkanmalıdır (1000IE Heparin/10ml).
8. Sisteme uygun kullanım kuralları ve bakım tavsiyeleri dikkate alınmalıdır.
9. İçinde tüm önemli bilgelerin kayıt edildiği bir hasta defteri mümkünse sürekli hastanın yanında bulunmalıdır.

Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü