Regional Kemoterapi Teknikleri

Regional kemoterapide temel olarak farklı uygulama çeşitleri birbirinden ayırt edilir. Bunlar;

• İntrakaviter Uygulama
• İntraarteryel Uygulama
• Perfüzyon Teknikleri

Özellikle yüzeyel, kolay ulaşılabilir tümörlerde salt intratümöral uygulama mümkündür. Ancak birçok vakada ilaçların inhomojen dağılımından dolayı pek tercih edilmez. Solid tümörler bağ doku hücrelerinden oluşan bir iskelet yapıya kavuştuktan sonra, tümör içindeki basıncın düzensiz dağılımından dolayı uygulanan ilaçlarda dengesiz bir şekilde tümör içinde yayılır ve sadece kısmi bir etki elde edilir.
Bu sebeplerden ötürü yukarda bahsedilen uygulama şekilleri geliştirilmiştir.

İntrakaviter Uygulama

Burada ilaçların daha önceden var olan bir vücut boşluğuna, mesela karın boşluğuna (intraperitoneal), göğüs boşluğuna (intraplevral) veya kalp boşluğuna (intraperikardiyal) uygulanması anlaşılır. Böyle bir uygulamayla, sistemik uygulama ile ulaşılabilecek olan konsantrasyonun 1000 katına kadar lokal sitostatik konsantrasyonlarına ulaşılır. Ancak burada bazı belli başlı sorunlar gözönüne alınmalıdır.

• Kemoterapötik ilaçlar yüzeyden ancak 3 mm derinliğe kadar, yani 15 hücre katmanı, ilerleyebilirler. İlaçlar kapiller veya lenfatik sisteme ulaştıktan sonra, vücudun damar sistemine geçer ve ortamdan uzaklaştırılırlar.
• Her vücut boşluğunda ilaçların eşit dağılımı sağlanamaz. Bu durum ya önceki ameliyatlar sonrası oluşan adhezyonlar nedeniyle ya da önceden oluşmuş iltihabi süreçlerden ötürü oluşabilir.
• Sitostatikler özellikle yüksek bir toksisite potansiyeline sahiptirler. Bu etki, yüksek lokal konsantrasyonlarda enflamasyonlara, mesela toksik plevritis veya toksik peritonitise neden olur.

Bahsedilen bu sorunlardan ötürü, bu uygulama şeklindeki komplikasyonlardan ve yan etkilerden kaçınmak için iyi bir tecrübe birikimine ihtiyaç vardır.

İntraarteryel Uygulama

İntraarteryel uygulamada, kemoterapötik ilaçlar atardamarlar üzerinden kan dolaşımıyla, ilgili organ veya vücut bölgesine verilir. Bu uygulama şeklinin avantajı bir taraftan atardamardaki kan akım hızına (ne kadar yavaşsa o kadar daha iyi) ve o dokudaki extraksiyon oranına (ne kadar fazlaysa o kadar daha iyi) bağlıyken, diğer taraftan ise karaciğer veya böbreklerden eliminasyon hızına bağlıdır.(ne kadar hızlıysa o kadar daha iyi)

İntraarteryel uygulamada üç farklı yöntem ayırt edilir.

• Arterlerin direkt punksiyonu
• Anjiyografik kanülizasyon
• Kalıcı bir kateter implantasyonu

Uygun bir iğne kullanılarak arterlerin dikrekt punksiyonu nadiren kullanılmaktayken (mesela şah damarı), anjiyografik kanülizasyon yöntemi en sık kullanılan formdur. Burada duruma göre kasıkta veya koltuk altında bir atardamar punksiyonu yapılır. Damar içinde bulunan kanül üzerinden özel bir çelik tel damar içine yitilir. Kanül çıkarıldıktan sonra bu tel üzerinden yine özel bir plastik kateter damar içine yerleştirilir. Bu kateterin ucu özel bir şekilde dizayn edilmiştir ve farklı atardamarlara yitilebilmesini sağlar (Seldinger Tekniği). Aşağıda intraarteryel kemoterapide en sık kanüle edilen arterler sıralanmıştır.

İntraarteryel kemoterapi aşağıdaki atardamarlar üzerinden mümkündür:

• A. carotis interna / externa
• A. lingualis
• A. thyroidea
• A. subclavia
• A. thoracica interna
• A. thoracica lateralis
• A. axillaris
• A. brachialis
• A. bronchialis
• Aorta thoracalis / abdominalis
• Aa. Intercostalis
• Truncus coeliacus
• A. hepatica comm. / propria
• A. lienalis
• A. gastrica / gastroduodenalis
• A. mesenterica superior / inferior
• A. iliaca communis / externa / interna
• A. femoralis communis / superficialis / profunda
• A. poplitea

Arteryel Kateterlerin İmplantasyonu

Maksimal bir etki elde etmek için regional kemoterapinin tekrarlanması gerektiğinde, arterlerin punksiyonunun ve kateterin yerleştirilmesinin defalarca tekrarlanması da gerekir. Bu olumsuz durumu ortadan kaldırmak için son 30 yılda belirli atardamarlarda sürekli kalabilen kateter sistemleri geliştirilmiştir. Ancak bunun için uygun bir ameliyat yapılması gereklidir. Kalıcı bir kateterin yerleştirebileceği en uç damar A. hepatica’dır.

Bu tür bir kateter sisteminin avantajı, hastaya tedavi süresince hareket serbestliği sağlamasıdır. Bu sistemin dezavantajı ise bir taraftan ameliyat ve beraberinde getirdiği riskler, diğer taraftan ise kateterin arteryel akımda muhtemel dislokasyonudur. Bunun sebebi ise atardamarın sürekli pulsasyonu ile kateter hortumunun yabancı cisim olarak yer değiştirmesidir. Mesela, karaciğeri besleyen birden fazla atardamarın olduğu bazı durumlarda böyle bir cerrahi kateter yerleştirme işlemi ne yazıkki vazgeçilmezdir.

Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü