Onkolojide Enteral Beslenme

Beslenme Rahatsızlıklarının Sıklığı ve Önemi

Tümör hastaları sıklıkla beslenme sorunları yaşarlar. En ağır form kaşeksi olarak tanımlanır. İnsidansa yönelik rakamlar 0 ile 90 arasında belirtilmektedir. Bu durum tümörün türüne, lokalizasyonuna, evresine, yayılma miktarına, antitümöral tedaviye ve kişisel hassasiyete göre değişmektedir. Teşhis anında hastaların hali hazırda % 50’sinde kilo kaybı, ’sında ise ’dan fazla, yani ciddi beslenme yetersizliği gözlenmektedir. Hastanın az ve tek taraflı beslenmesi ve artmış besin ihtiyacı ile devam ettirdiği yaşam tarzı kanserin teşhisinden önce yetersiz beslenmenin sebebi olabilir. Kronik alkol ve sigara tiryakileri özellikle tehdit altındadırlar. Tümöral bir hastalığın seyri sırasında kiloyu olumsuz etkileyen birçok faktör teşhis konduğu anda genellikle mevcuttur. Bu şekilde teşhis anında hastaların @’ında anoreksi, `’ında aşırı doyma hissi, % 40’ dan % 60’ ına kadarında erken doyma hissi, % 46’sında tad alma bozukluğu, % 41’inde ağız kuruluğu, % 39’unda bulantı ve % 27’ sinde kusma vardır. Hastanelerdeki yatış süreleri içersinde tümör hastalarının % 45’ i hastaneye girdikleri kilolarının % 10’undan fazlasını kaybetmektedirler. İlerlemiş durumdaki hastalığı olanların % 80’ inden fazlası iştahsızlık, bulantı ve kusma ile karşı karşıyadırlar. Kilo kaybı her tümör çeşidinde farklılık göstermektedir, ancak beslenme yetersizliğinin boyutu ile tümörün büyüklüğü, yayılımı, farklılaşma derecesi ve hastalığın süresi arasında belirgin bir ilişki bulunmamaktadır. % 15’ den fazla kilo kaybı mortaliteyi artırmaktadır, özellikle azalmış bir respiratuvar fonksiyon yoluyla. Bu durum kaşeksiye bağlı mortalitenin asıl sorumlusudur.

Yetersiz beslenme metabolizmayı ve bağışıklık sistemini olumsuz etkilemektedir. Yetersiz beslenen tümör hastaları yara iyileşmesinde bozukluk, enfeksiyonlar, sepsis ve uzamış hastanede yatış süresinden dolayı artmış bir komplikasyon oranına sahiptirler. Malnutrisyondaki tümör mortalitesi % 30 artmaktadır. Yetersiz beslenme ayrıca hastaların yaşam kalitesinede oldukça olumsuz etki etmektedir. Depresyonlar ve iş gücünde belirgin azalma ile doğrudan ilişkilidir ve hastanın kendisinde ve ailesinde psikolojik problemlere neden olur. % 5’lik bir kilo kaybı bile yaşam kalitesinde belirgin şekilde bir azalma ile ilişkilidir.

Yetersiz Beslenmenin Çeşitleri ve Sebepleri

Kilo kaybında yağ ve kas kütlesinin yitirilmesi ile bunu dengelemek için oluşan ekstraselüler sıvı artışı gözlenir ki, bu sıvı artışı gerçekte olan kilo kaybının büyüklüğünü maskeleyebilir.

Onkolojik hastalardaki yetersiz beslenmenin oluşumu multifaktöryeldir. Sebepler üç gruba ayrılabilir, azalmış enerji ve besin alımı, metabolizma bozuklukları ve son olarak spesifik humoral ve inflamatuar reaksiyonlar. Azalmış besin alımı ağız, boğaz ve üst gastrointestinal sistem obstrüksiyonlarının direkt etkisi sonucu oluşabilir. Ayrıca tümörün iştah ve metabolizmaya etkisi sonucuda olabilir. Burada anoreksi özel bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu durum, iştahsızlık, erken doyma hissi, besinlerden tiksinme, tad ve koku alma duyusunda bozuklukla kendisini belli eden bir semptom kompleksidir. Anoreksi özellikle tümöral hastalığın geç dönemlerinde beslenme durumuyla belirgin şekilde ilişkilidir. Anoreksinin sebepleri olarak tedaviyi takiben (bulantı-kusma) oluşanların dışında şunlar tartışılmaktadır: Mukoza hasarları, eser element (çinko) ve vitamin eksikliği (Vit B2, Folik asit, Vit B12), gastrointestinal rahatsızlıklar (akut ve kronik mukoza hasarları, motilite bozuklukları, sindirim bozuklukları, malabsorpsiyon), hormon etkileri (katekolaminler, kortizol ve glukagon yükselir, insülin azalır, insülin rezistensi), metobolik bozukluklar (artmış triptofan seviyesi, artmış serebellar seratonin seviyesinin sonucu olarak erken doyma hissi ve laktik asit artışı), çeşitli şartlardan kaynaklanan tiksinti (ağrı, korku, yabancı çevre, hastane yemekleri), tümöral toksinlerin etkileri, hareket eksikliği, ayrıca sitokinlerin, çeşitli peptidlerin ve nörotransmiterlerin etki ve interaksiyonları. Azalmış veya yetersiz besin ve enerji alımının önemli sebeplerinden biride antitümöral tedavilerdir. Mide ve barsak sistemindeki ameliyatlar, ameliyatın yeri ve büyüklüğüne bağlı olarak besinlerin emilimi ve değerlendirilmesinde birçok kısıtlamaya sebep olabilirler. Kemoterapi tek başına, anoreksi, bulantı ve kusma, besinlerden tiksinme, mukozit, mide-barsak sisteminde ülserasyonlar, karın ağrıları, ishal, ileusa kadar giden kabızlık, organ hasarları, ayrıca sekunder olarak enfeksiyonlar ve sepsisin nedeni olabilir. Işın terapisi besinlerin sindirimini ve absorpsiyonunu ciddi derecede bozan akut ve kronik komplikasyonlara neden olabilir. Özellikle karın bölgesine ışın terapisi yapılan hastalarda sıklıkla bulantı, kusma ve ishal görülür. Yağ ve kas kütlesindeki kayıptan sorumlu en önemli faktör protein, yağ ve karbonhidrat metabolizmasındaki anormalliklerdir. Bu durum kendini açlıktaki metabolik değişikliklerden ayırt eder ve besinlerin değerlendirilmesindeki verimliliği azaltır. Tümör hastalarında genelde enerji ihtiyacı artmamış olmasında rağmen (hastaların yaklaşık 1/3’ü hipometabol, 1/4’ü hipermetaboldür) kilo kaybı gelişir ki, buradaki sebep tümör hastalarının uzun süreli açlık durumunun tersine normal veya düşük enerji ihtiyacına rağmen enerji ve besin maddesi ihtiyaçlarını enerji alımına göre adapte edememeleridir.

Beslenme Terapisi

Onkoloji hastaları daha tanı anında yetersiz beslendikleri ve ayrıca bu yetersiz beslenme tümöral hastalığın her evresinde beklenmedik bir şekilde de ortaya çıkabildiği için, en başından itibaren tıbbi bir beslenme bakımını genel tedavi planının içine dahil etmek oldukça anlamlıdır. Bu tedavi kaşeksi gelişene kadar bekletilmemelidir. Tehdit edici beslenme yetersizliğinin kriterleri, 1 haftadan uzun zaman hesaplanan ihtiyacın % 60-80’ i kadar besin alımı, devamlı ishal, onkolojik polikemoterapi, teşhis yöntemleri ve ameliyatlara hazırlık için tekrarlanan aç kalma dönemleridir. Beslenme tedavileri bir destek tedavisidir, küratif bir tümör tedavisi değildir. Kanser diyeti olarak, mevcut bulunan bir tümörü iyileştirebilecek ve özel tümör tedavilerinin yerini alabilecek özel bir beslenme tedavisi yoktur. İndikasyonun konmasında ve beslenme tedavisinin takibinde temel gösterge hastanın beslenme durumunun tam olarak belirlenmesidir. Toplumun yaklaşık P’ si aşırı kilolu olduğu için basitçe vücut ağırlığını sormak önem arzeder. Tümör hastalarında kompensatuvar bir yumuşak doku ve vücut sıvısı artışı olduğu için tek başına güncel vücut ağırlığının beslenme durumunu göstermek için kullanılması hatalı değerlendirmeye neden olabilir. Tümör tedavisi sırasında oluşan sıvı birikimleride kilo kaybını maskeleyebilir. Çeşitli plazma proteinlerinin (albumin, prealbumin, transferrin, retinol bağlayıcı protein) konsantrasyonlarındaki değişiklikler, visseral protein senteziyle ve yetersiz beslenmenin derecesiyle doğrudan ilişkilidir. Ancak tümör hastalarında bu biyokimyasal parametreler beslenme durumunun değerlendirilmesinde tam olarak güvenilir değildir, çünkü bunların kandaki seviyeleri akut faz reaksiyonları tarafından etkilenir. Yetersiz beslenmenin belirlenmesi için en önemli tanı yöntemi günlük besin alımının kantitatif ve kalitatif yönden analizidir. Beslenme terapisi, beslenme durumu, eşlik eden diğer hastalıklar, terapi şekli, ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak besin çeşidi, uygulanma şekli ve besin maddesi ihtiyacı kişisel olarak belirlenmelidir. Vücuda besin alımının fizyolojik ve düşük komplikasyonlu gerçekleşmesi gerektiği için mümkün olduğu kadar ağızdan besleme tercih edilmelidir. Bu sayede mide-barsak sisteminin normal fonksiyonununda devamı sağlanmış olur. Eğer bu yolla yeterli miktarda besin alımı sağlanamıyorsa o zaman yapay beslenme formları öncelikli olarak enteral şekliyle devreye girer.

Enerji ve Besin Maddelerinin Alımı

Tümör hastalarının enerji ve besin alımları belirlenirken o andaki beslenme durumu, hastalığın türü, eşlik eden hastalıklar, tümöre yönelik tedaviler, hastanın klinik durumu ve prognozu gözönüne alınır. Optimal bir enerji ve besin alımı konusunda tam olarak belirlenmiş tavsiyeler bulunmamaktadır, özelliklede yapay beslenmeler hariç tutulduğunda. Onkolojik bir tedavi gören ve normal olarak beslenebilen bir hastanın günlük temel enerji bilançosu, alışılmış kilosunun 20 veya 25 katıyla çarpımı sonucu elde edilen rakamın kcal cinsinden değeridir. İstirahat durumundaki enerji ihtiyacı daha önce söylenen değerin <`’ı ile >0’ si arasında dalgalanma gösterir. Enerji alımı stres faktörüne göre düzeltilmeli ve kişinin günlük aktivitesinin derecesine göre ayarlanmalıdır. Protein dışı kalori ihtiyacına yönelik değerler hastanın hesaplanan temel ihtiyacının 0’ü ile 0’ü arasındadır. Ancak tümör hastalarında artmış istirahat enerji bilançosuna rağmen toplam enerji tüketiminin değişmediği saptanmıştır. Sebep olarak vücut aktivitesindeki adaptif azalma gösterilebilir. Birçok araştırmada enerji tüketimindeki artış minimal seviyede tespit edilmiştir ve sadece -15 arasında kalmıştır. Yağ dışı vücut kitlesinin (Lean body mass) korunması için günlük 25-35 kcal kg /gün’ lük bir kalorinin enteral ve parenteral olarak alınması tavsiye edilmektedir. Makro ve mikro besin maddelerinin alınması için temel teşkil eden rehber Alman Beslenme Derneği’ nin tavsiyeleridir. Protein alımı için tavsiye edilen miktarlar biraz yüksektir; 1,25 - 2,0 g Protein/kg/gün; 0,2 – 0,35 g Nitrojen/kg/gün ’e karşılık gelmektedir. Yağ ve karbonhidratların durumu tartışmalıdır. Tavsiye edilen, toplam enerji alımının % 35’ den fazlasının yağlardan oluşmasıdır. Çünkü tümör hastalarında yüksek bir lipid oksidasyonu ve eksojen yolla gelen yağların kullanımında bir artış söz konusudur. Ancak beslenmenin yağ kısmı genel popülasyonun beslenmesi için normal yoldan hesaplanan yağ miktarına denk düşmektedir. Yağdan fakir veya “mantıklı” bir beslenme anlayışı onkolojik hastaların beslenme terapilerinin amacı değildir. Amaç daha çok, hastanın kilosunu mümkün olduğu kadar sabit tutabilmek için yeterli enerji ve besin maddesi alımını sağlamaktır. Onkolojik hastaların beslenme tedavilerine yönelik araştırmalar günümüzde metabolik değişikliklerin daha iyi anlaşılmaya başlanmasıyla, beslenme rejimlerinin (tümörün büyümesini teşvik etmeden hastalara destek olan) tanımlanmasına ve beslenme farmakolojisine yönelmektedir. Besin maddelerinin aralarındaki ilişkiler ve tek tek besin maddesi içeriği bakımından beslenmenin modifikasyonunun, beslenme durumuna ve tümör büyümesine ne kadar etkisi olduğu henüz tam olarak tespit edilememiştir. Metabolizmanın ve bununla beraber beslenme durumunun veya immün sistemin güçlenmesinin ipuçları belli başlı bazı aminoasitlerin (arjinin, glutamin), yağ ve yağ asidi modifikasyonunun (orta zincirli trigliseridler, n-3 yağ asitleri, yapısal lipidler= gliserin kısmı çeşitli yağ asitleriyle esterleşmiş trigliserid molekülü) ve tabiki DNA ve RNA’nın yapı taşları olan nükleotidlerin vücuda alımı oluşturmaktadır. Arjinin, immünstimülan etkisinin dışında büyüme hormonu sekresyonunu artırır ve kollajen sentezinin teşvikiyle yara iyileşmesini düzeltir. Hızlı gelişen dokular için esansiyel olan aminoasitlerden biri olan glutaminin herşeyden önce barsak mukozasında trofik bir etkisine atıfta bulunulmaktadır ve bu etkisiyle barsak bütünlüğünün korunması, bakteriyel translokasyonun azaltılması ve artmış bakteriyel adherensten sorumlu tutulmuştur. Ortaya konan 3 farklı metanaliz, immün sistemi destekleyen diyetlerin tümör hastalarında gastrointestinal sistem ameliyatlarından sonra sadece toplam mortaliteyi değil aynı zamanda enfeksiyöz komplikasyonların oranını ve hastanede kalış sürelerinide azalttığına işaret etmektedir. Demin bahsedildiği üzere, onkoloji hastalarının beslenmelerinde yağ oranının 5’ ten yukarı tutulması tavsiye edilmektedir. Çünkü malignomlar enerji ihtiyaçlarının büyük bölümünü glukozdan karşılarlar. Hastaların metabolizması ise kısmen yağı kullanmaya programlıdır. Yeni yapılan araştırmalar orta zincirli trigliseridlerin (MCT= antiproteolitik, anabolik ve hayvan deneylerinde tümör büyümesini ve metastazları azaltan etki) uzun zincirli trigliseridlere (LCT) karşı özel bir avantajı olduğu beklentisini doğrulamazken, balık yağı (=özellikle n-3 doymamış yağ asitlerinden zengin) kullanımıyla ilgili araştırmaların sonuçları daha fazla umut vaad etmektedir.

Literatür:

1. Argiles JM,SH Meijsing,J Pallares-Trujillo, X.Guirao,FJ Löpez-Soriano: Cancer cachexia: a therapeutic approach. Med. Res. Rev. 21 (1)(2001)83 -101
2. Barber MD,JA Ross,AC Voss, MJ Tisdale, KCH Fearon: The effect of an nutritional supplement enriches with fish oil an weight-loss in patients with pancreatic cancer. B. J. Cancer 81 (1)(1999) 80 - 86
3. Barber MD, JA Ross,T.Preston, A.Shenkin, KI-IC Fearon:Fish oil enriched nutritional supplement attenuets progression of the acute-phase response in weight - losing patients with advanced pancreatic cancer. J.Nutrition 129 (1999)1120 - 1125
4. Barber MD,DC McMillan,T.Preston, JA Ross, KCH Fearon:Metabolic respon-ses to feeding in weight-losing pancreatic cancer patients and its modulation by a fishoil-enriched nutritional supplement. Clinical Science 98 (2000) 389 - 399
5. Barber MD,JA Ross,KCH Fearon: Disordered metabolic response with cancer and its management. World J. Surgery 24(2000) 681 - 689
6. Barber MD.Cancer cachexia and its treatment with fish-oil-enriched nutritional supplementation. Nutrition 17 (2001) 751-755
7. Beale JB,DJ Bryg,DJ Bihari: Immunonutrition in the critically ill: A systematic review of clinical outcome. Crit. Care Med. 27(12)(1999) 2799 - 2803
8. Biesalski HK,G Zürcher,K Hofele: Gesund und bewußt essen bei Krebs. TRIAS Verlag Stuttgart 1998
9. Bozetti F, C Gavazzi, L Mariani, F Grippa: Artificial nutrition in cancer patients: which route, what composition? World J. Surg. 23(6)(1999)577 - 583
10. Bürger B, G Ollenschläger: Ernährungsberatung des Tumorpatienten. Akt. Ernähr.Med. 17 (1992) 293 - 299
11. DACH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 1. Auflage 2000 Umschau Braus GmbH, Verlagsgesellschaft, Frankfurt / Main
12. De Wys W, C Begg, PhT Levin, PR Brand, JM Bennett, JR Bertino, MH Cohen, HO Douglass, PF Engstrom et al.: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.. Am J. Med. 69 (1980) 491 - 497
13. Espat NJ, LL Moldawer, EM Copeland:Cytokine - mediated alterations in host metabolism prevent nutritional repletion in cachetic cancer patients. J. of Surg. Oncol. 58 (1995) 77 - 827
14. Fearon KCH, MD Barber,AGW Moses:The cancer cachexia syndrom. Surgical Oncol. Clinics of North America 10(1) (2001) 109 - 126
15. Fürst P.,KS Kuhn. Fish-oil emulsions: what benefits can they bring? ~ Clinical Nutrition 19(1) (2000) 7 -14
16. Haas O, D Schmalöerg, M Gerlein, A. Kübler, E Holm: Bilanzierte Diät mit ho-hem Fettgehalt versus Normalkost bei Patienten mit gastrointestinalen Karzi-nomen. Eine prospektive, randomisierte Studie. Akt. Ernähr. Med. 20 (1995)
17. Heyland D, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrion become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 286 (8) (2001) 944-953
18. Heys SD, LG. Walker, 1 Schmith, V Eremin: Enteral nutritional supplementa-tion with key nutrients in patients with critical illness and cancer. A Meta-analysis of randomized controlled clinical trials (Review). Annals of Surgery 229(4) (1999) 467 - 477
19. Inui A: Cancer Anorexia - Cancer Syndrom: Are neuropeptides the key? Cancer Research 59 (1999) 4493 - 4501
20. Körber J, S Pricelius, M Heidrich, MJ Müller: Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patient with normal body weight. Eur J. Clin. Nutrition 53 (1999) 740 - 745
21. Löser Chr, Keymling M: Praxis der enteralen Ernährung. Indikatoren - Technik-Nachsorge. Thieme Verlag. 2001
22. Nitenberg F, B. Raynard: Nutritional support of the cancer patient: issues an dilemmas. Critical Reviews in Oncology/Hematology 34 (2000) 137 -168
23. Ottery FD: Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 12 (1) (1996) 15 -19
24. Ovesen L, J Hannibal, EL Mortensen: The interrelationship of weight loss dietary intake and quality of life in ambulatory patients with cancer of the Jung, breast and ovary. Nutrition and Cancer 19 (1993) 159 -167
25. Tisdale,M.J: Wasting in Cancer: J Nutr. 129 (1999) 243S - 246S
26. Tisdale MJ: Protein loss in cancer cachexia. Science 289 (2000) 2293 - 2294

Çeviri: Gürkan Köylü
Asistan Doktor
Onkolojik Cerrahi Bölümü