Лечение злокачественных выпотов

Определение злокачественности

Для подтверждения злокачественности выпоты пунктируют и анализируют

• Дифференциация между транссудатом и экссудатом. В основном экссудаты злокачественны.
• Цитологическое исследование
  Чуствительность при однократной пункции 50% при многократной 70%
• Бактериологическое исследование для исключения выпотов вызванных инфекцией

Основными симптомами являются

• Отдышка
• Кашель и
• Как следствие плеврита Боли в грудной клетке
• Около 20% (прежде всего небольшие выпоты) остаются безсимптомными

  Диагностикой выпотов, естественно после собранного анамнеза и клинического обследования, является

• Рентген органов грудной клетки в 2 проэкциях.
• Межреберное УЗИ (Определяет выпот от 10-20 мл)
• Диагностическая пункция (Анализ пунктата)

Терапевтические возможности при злокачественных выпотах

Чаще всего это паллиативная терапия, однако это зависит от возраста, общего состояния больного и особенно от вида первичной опухоли. В зависимости от прогноза принимаются во внимание инвазивность, эффективность, побочные действия и стоимость терапии.

Системная терапия

• Чуствительные к химиотерапии опухоли (прежде всего M.Hodkin и NHL, мелкоклеточный рак бронхов, рак молочной железы, рак яичек) могут быть при небольших выпотах как правило успешно лечиться соответствующей химиотерамией. Так же большие, симптоматические выпоты можно пунктировыть (иногда несколько раз) не применяя дополнительной специфической локальной терапии.

Локальная терапия

• Злокачественные выпоты, при нечувствительных к химиотерапии опухолях, должны лечиться с помощью наложения дренажа и попыткой проведения плевродеза. Пункция помогает только кратковременно (часто рецидив через несколько дней). Пункции повторяются, а это значительно повышает риск развития пневмоторакса или эмпиемы плевры.

Плевральный дренаж

После УЗИ, обычными спосабами, накладывается плевравральный катетер достаточного диаметра. Необходимо обеспечить полный отток выпота – во-первых, это позволяет в половине случаем (45% Deppermann, 1996) остановить экссудацию, во-вторых, это предпосылка для успеха плевродеза. Проводится ежедневный контроль положения дренажа и количества остаточного выпота, в противном случае коррекция положения или замена плохо работающего дренажа. При образовании капсулированных плевритов как правило хирургические методы (плевректомия) являются более эффективными.

Плевродез

С помощью внутриплевральных введений веществ, указанных в таблице, вызывается воспалительная реакция с последующим фибринозмым выпотом в плевральное пространства и пролифирацией фибробластов. Плевродезом возможно достичь прекращение процесса образования выпотов. Положительый эффект (около 60-80%) зависит больше от корректного проведения плевродеза чем от выбора вводимого вещества. Предпосылками являются:

• Выделение остаточного выпота, при лечении через дренаж, меньше чем 100-200 мл/24 часа.
• Отсутствие остаточного выпота больше чем до плевродеза

При выделении выпота меньше чем 200мл/24часа (и при подтверждении отсутствия остаточного выпота с помощью УЗИ) дренаж удаляется. В противном случае предпринимается вторая попытка плевродеза или после коррекции положения делается новый дренаж.

Хирургическое лечение

При рецидивных выпотах после проведения плевродеза возможно применение у отдельных пациентов с хорошим общим состоянием поллиативной хирургической терапии.
Плевректомия часто эффективна (90%), но связанна с осложнениями (23%) и смертностью (10%). Наложение плевроперитонеального шунта с мануальным подкожным насосом проводится при полном наркозе, а так же может привести к перитонеальному опухолевому обсеменению. Закупорка шунта встречается в 25%.

Перикардиальные выпоты

Частота, симптоматика, диагностика

При 5-20% всех злокачественных опухолях встречаются перикардиальные выпоты, чаще всего при бронхиальном раке, раке молочной железы, острой лейкемии и злокачественных лимфомах (очень редко вызваны первичными опухолями сердца). В основе образования выпота лежит инфильтрация опухолью (соответственно метастазами), вторичный лимфатический застой или затруднение венозного оттока. Почти треть всех перикардиальных вапотов являются следствием злокачественных опухолей, следовательно – исследование выпота на наличие раковых клеток является необходимым.

Симптоматика зависит от распространения и размера выпота. Первыми симптомами являются:

• Боли в груди, отдышка при нагрузке, кашель, учащенное сердцебиение и отеки, в последующем
• Отдышка в покое, цианоз, обмороки как последствие уменьшения минутного сердечного объема.

  Диагностика охватывает, после соответствуещего сбора анамнеза и общего клинического обследования (Тахикардия, парадоксальный пульс, застой яремных вен, трение перикарда, гипотония) такие исследования как

• ЭхоКГ как средство первого выбора с
• Диагностической пункцией перикарда (анализ пунктата)
• Рентген органов грудной клетки в 2 проекциях
• ЭКГ (low voltalte)

Способы лечения злокачественных перикардиальных выпотов

Для ожидаемого прогноза инвазивность методов лечения является решающей, она определяется видом и распространением первичной опухоли, а также обшим состоянием больного. При острой тампонаде необходимо начинать незамедлительную локальную терапию по средством отсасывания выпота, как правило это комбинируется с попыткой склерозирования. При опухолях чувствительных к химиотерапии начинают как можно раньше адекватную химиотерапию.

Перикардиоцентез

Наложение перикардиального дренажа с полным удалением выпота может превести, как и при плевральном дренаже, к прекращению образования выпота.

Перикардез

С помощью введения фибринобразующих веществ достигается высокий показатель ремиссии (70-80%), чья средняя продолжительность состовляет 120 дней. К таким веществам относятся

• Tetrazyklin-Hydrochlorid (500 mg) и
• Bleomycin (30mg)
  разведенный в 20.30 мл. – как средство первого выбора . Он вызавает меньше локальных болей, а вызванная им температурная реакция легко купируется Парацетамолом.

  При оттекании, после перикардиоцентеза, жидкости меньше чем 25мл/24часа, после эхокардиографического подтверждения отсутствия остаточного выпота, дренаж удаляется. В противном случае проводят вторую попытку перикардиоцентеза после соответствующего коррегирования положения или наложения нового дренажа.

Хирургическое лечение

При рецидивирующих выпотах или рестриктивных компонентах возможны

• плевроперикардиальное соустье или
• перикардектомия

Из-за высокой периоперативной смертности и показателя осложнений, показания к таким видам лечения в большой степени зависят от прогноза и обшего состояния пациента. Перикардектомия должна быть по возможности радикальной, для того, чтобы избежать рецидива.

Злокачественный асцит

Частота, симптоматика, диагностика

Перитонеальный карциноз ведет всегда к развитию злокачественного асцита и часто в таком объеме, что паллиативное лечение становится неизбежным. Наиболее частые первичные опухоли:

• геникологические опухоли: прежде всего рак яичников, рак эндометрия
• Рак печени и метастазы
• Рак желудка, толстой кишик, поджелудодной жедлезы

В качестве не прямых причин образования асцита при опухолях можно назвать

• Нарушение финкции печени (гипоальбуминемия)
• Затруднение лимфатического или венозного оттока (Повышение давления в портальной или нижней полой вене)
• Особенный случай: Лимфатический асцит (Chylaskos) в результате аррозии больших лимфатических сосудов (прежде всего Cisterna chyli).

Типичные симптомы

• Увеличение объема живота
• Нарушение моторики
• Отдышка (высокое стояние диафрагмы, к тому же частые плевральные выпоты).

Методы лечения

Лечение как правило паллиативное. Целью является уменьшение образования асцита. Пункция приводит только к кротковременному облегчению, связанна с высокой потерей белка, и поэтому не может часто повторятся.

• Диуретика (антагонисты альдостерона):только при печеночном затруднении оттока в качестве поддерживающей терапии – при наличии раковых клеток редко эффективны
• Интраперитонеальное введение цитостатиков: стандартное паллиативное лечение, хорошие резуьтаты, прежде всего при раке яичников и раке желудка.
• Перитонеально-венозный шунт

Интраперитонеальная химиотерапия

Адьювантно применяется при раке яичников или мезотелиомы после удаление опухоли или эффективной резекции. В остальном всегда паллиативно, из-за низкой глубины пенетрации больших опухолевых образований. Также имеется проблема равномерного распределения из-за спаек – например, легко макроскопически определяемое неравномерное синее окрашивание тканей после введения Mitoxantron при second look-операциях. С увеличением времени выдержки увеличевается системная резорбция и токсичность. Выбор цитостатика зависит от вида первичной опухоли. При раке яичников нужно пременять платинсодержащие препараты, в остальном прежде всего Mitoxantron.

Cisplatin: с помощью параллельного введения NatriumThiosulfat (3 g/m2 внутривенно, затем 6 часов 2 g/m2/час) уменьшается системная токсичность. За счет этого можно повысить дозу Cisplatin до 200 mg/m2.
5-Fluorouracil: через повторяющиеся каждые 4 часа введения (9 раз, всего 36 часов) достигается долговременный высокий уровень.

Перитонеально-венозный шунт

Рассматривается как паллиативный способ лечения асцита неподдающейся другим видам лечения. Системное опухолевое обсеменение должно быть очень серьезно взвешено с прогнозом. Частым ранним осложнением является коагулопатия потребления, связанная с поступлением медиаторов вместе с асцитом. Позднее часто бывают дисфункции шунта (закупорка по типу вентиля в результате TU-пробки).

Translation: Dr A. Maljuga