Информация для пациентов о мультимодальной терапии перитонеального карциноза с помощью перитонэктомии и гипертермической перитонеальной перфузии

Уважаемые пациенты!

Существуют две важные причины, почему мы объясняем Вам ход операции и возможные осложнения:

• Во-первых: Для того, чтобы с правовой точки зрения согласиться на операцию и предстоящую терапию, необходимо быть осведомленным о всех ньюансах и обтоятельствах , от которых может зависить Ваше решение.
• Во-вторых: Разъяснение ведёт к пониманию, а понимание устраняет страх и укрепляет доверие. Страх, как известно, плохой советчик, а доверие большая помощь. В этом, по-нашему мнению, и заключается смысл предоперационного разговора с пациентом.

Этот информационный лист не может и не должен заменять врачебную разъяснительную бесседу, скорее оказывает поддержку. Почитайте его в спокойной обстановке до конца! Мы постарались изложить важную для Вас информацию как можно доступнее, однако некоторых медицинских терминов избежать всё-таки не удалось.

Прежде чем согласиться на лечение, спросите, пожалуйста, обо всём, что Вы не поняли или не до конца поняли, или то, что Вы хотите о Вашем лечении знать, но не нашли в этом информационном материале.
Как вы знаете, Вы имеете злокачественное заболевание, которое сильно вредит Вашему организму. Вы можете быть полностью уверены, что лечащие Вас врачи делают всё возможное в их силах, чтобы помощь Вам противостоять этому заболеванию.
В Вашем конкретном случае речь идёт об опухолевом заболевании с метастазами на брюшине. В последние десятилетия существовала единственная возможность лечения таких заболевний - назначение системной химиотерапии как самой по себе, так и с использованием средств поддерживающих общее самочувствие.
К счастью, использование комбинаций различных терапевтических модулей , в данном случае, операции, химиотерапии и гипертермии, позволило в последние годы достичь значительного улучшения эффективности лечения. Данная «информация для пациентов по интегративной терапии перитонеального карциноза» посвященна описанию такой формы лечения, которая состоит из специальной операционной техники с применением цитостатически действующих веществ, которые вводятся в брюшную полость в условиях повышенной температуры.
Слово „цитостатический“ означает „замедляющий рост клеток“. Варианты химиотерапевтического лечения будут подробно с Вами обговорены при врачебной разъяснительной беседе. Так же мы объясняем, почему мы советуем в Вашем случае применить эту специальную форму терапии.

А. Ход операции

Во время запланированной операции будет сначала предпринята попытка удалить все видимые раковые образования. Эта часть операции подразделяется на два этапа: во-первых: резекция органов, пораженных опухолью, во-вторых: удаление пораженных частей брюшины. По средством резекции производится попытка удаления всех видимых раковых образований из брюшной полости. После этого подключается химиотерапевтическая часть лечения, во время которой методом открытого промывания брюшной полости цитотстатическим раствором должны быть разрушены и еще имеющиеся микроскопические раковые клетки. Промывание цитостатиками выполняется в условиях гипертермии. В течение первых трех послеоперационных дней брюшная полость наполняется раствором, который содержит набольшое количество цитостатика, для того чтобы не возникло значительных спаек в брюшной полости.
Разумеется, эта информация для пациентов проинформирует Вас о различных составляющих терапии, а именно:

• операции
• химиотерапии
• гипертермии

B. Операция

Как уже было сказано, во время запланированной операции будет сначала предпринята попытка удалить все видимые раковые образования. При этом необходима специальная операционная техника, которая допускает только незначительную кровопотерю, при которой нет поврежнения тканей или оно минимально, и которая делает возможным обширное удаление всех пораженных участков брюшины. Одним из таких методов, имеющихся в нашем распоряжении, является метод высокочастотной электрорезекции. Оперативная часть запланированного вмешательства подразделяется на два этапа; на первом этапе операции будут удалены большие опухолевые образования и определенные части органов, например, часть кишечника, должны быть также удалены. Затем следует поверхностно-обширное удаление брюшины, пораженной опухолью. Так как точное распространение поражения брюшины, даже с помощью всех известных на сегодняшний день диагностических возможностей, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, не может быть точно определено, мы не можем сказать заранее какие органы должны быть удалены.

В определенных случаях может стать необходимым расширение операции на область печени, на стенки живота и на ретроперитонеальное пространство ( пространство за брюшной полостью).

После удаления крупных опухолевых структур следует резекция пораженных частей брюшины в следующих областях:

Мы хотим обратить Ваше внимание на то, что в случае удаления больших участков толстого кишечника, выведение исскуственного ануса может стать необходимым. Чаще всего этот исскуственный анус через 6 недель закрывается.

C. Химиотерапия

Злокачественность раковых клеток заключается в том, что они имеют безконтрольный рост и не подчиняются механизмам обратной связи клеток окружающих тканей. Кроме этого малигнизированные опухоли, по другому злокачественные, обладают не только способностью к вытесняющему и врастающему росту, но и способностью к «расселению» вторичных опухолей, метастазированию.

Химиотерапевтические субстанции высокоспецифичны. Они обладают возможностью разрушать или вызывать гибель раковых клеток за счет влияния на ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота), управляющую процессом роста. Впрочем, действуют они неселективно. Их дествие направлено не исключительно на раковые клетки, а на нарушение клеточного деления всех клеток, а значит и на процесс обновления всех тканей. Прежде всего поэтому возникает риск побочных действий. Целью регионарной химиотерапии является повышение концентраций цитостатика в опухоли. Благодаря повышению концентрации можно достичь значительного улучшения эффективности. Это объясняется так называемой зависимостью «Доза / Действие». Одновременно, через максимальное повышение локальной концентрации действующего вещества, может быть нарушены существующие механизмы резистенции опухоли. Раковые клетки тогда ниболее чувствительны, когда они не сформированы в видимый узел, а состоят их отдельных микроскопических узелков. Тогда действие цитостатика оптимально. Он проникает в каждую отдельную клетку и тем самым достигается максимальный эффект.

D. Гипертермия

Слово гипертермия происходит от греческого и означает «перегревание» (hyper: много,слишком много / thermos: тепло). В медицинском смысле этого слова под этим понятием понимают пассивное перегревание организма или отдельных его частей с помочью физических методов, которые поставляют тепло извне как к внешней поверхности тела, так и непосредственно в ткани. Гипертермия – это одна из форм терапии, которая применяется при лечении различных форм раковых заболеваний. Во время операции в течение 45 минут брюшная полость промывается подогретым раствором цитостатика. Цель этого мероприятия в том, чтобы удалить не только осколки разрушенных клеток, но и по возможности, разрушить все, еще присутствующие, наимельчайшие опухолевые образования. А это особенно важно для предотвращения дальнейшего разростания.

Через это предписание, в опухоли создается температура 41 - 42°C. Так как раковые ткани, как правило, имеют плохую телорегуляцию, это регионарное перегревание приводит к отёку опухолевых тканей, в то время как в окружающих здоровых тканях только улучшается кровообращение. Это приводит к надостаточному обеспечению раковых тканей и, как следствие перегревания, к повреждению раковых клеток (некроз опухоли), к недостатку кислорода (гипоксия опухоли), развитию закисления (ацидоз) и недостатку питательных веществ. Сумма всех этих факторов может привести к гибели раковых клеток, при чем здоровые ткани при этом не повреждаются. А при одновременном применении цитостатически действующих веществ в виде изолированной перитонеальной перфузии, эффективность методов (гипертермии и химиотерапии) значительно повышается.

E. Риск и побочные действия

1. относительно операции

   Каждая операция является для организма большой нагрузкой, как для сердечно-сосудистой системы и легких, так и для иммунной системы. Поэтому мы хотим Вам рассказать о возможных осложнениях. Специфицеские побочные действия такой операции это - склонность к отёкам, которая исчезает через несколько дней, и длительный период нормализации кишечной функции (продолжительная атония кишечника). Для того, чтобы сделать этот период как можно короче, исключительно важно, чтобы Вы как только это станет возможным, вставали с постели и делали под руководством соответсвующие упражнения.

   Наиболее частые осложнения:

   • инфицирование послеоперационной раны
   • Кровотечения
   • Тонко- / толстокишечный свищ
   • Воспаление поджелудочной железы
   • Инфекции брюшины, легких или раны
   • Несостоятельность швов
   В проведенных больших исследованиях этой операционной технологии были задокументированы в процентном соотношении следущие осложнения. У наших собственных пациентов процент соответствующих осложнений значительно ниже (вобщем < 10 %).
   • Повышение температуры\лихорадка 6 %
   • Лейкопения 17 %
   • Тромбопения 4 %
   • Неврологические нарушения 4 %
   • Плевральный выпот 2 %
   • Легочная эмболия 4 %
   • Пневмония 2 %
   • Нарушение функции почек 6 %
   • Аритмия 2 %
   • Сердечная недостаточность 2 %
   • Тонкокишечный свищ 5 - 15 %
   • Перипанкреатит 6.0%,
   • Послеоперационное кровотечение 4.5%,
   • Психические нарушения 10 %

2. 2. относительно химиотерапии

   Медикаменты, предлагаемые для лечения, действуют в основном на раковые клетки. Но они могут приносить вред и здоровым клеткам, прежде всего тем, которые также быстро делятся. Некоторые нежелательные побочные действия возникают во время медикаментозного лечения всегда или же очень часто. Другие же наоборот редко или даже очень редко. Большинство побочных действий зависят от дозы, то есть зависят от количества вводимого цитостатика. Побочные действия, смотря по медикаменту, различаются по виду и объему, у некоторых больше, у других меньше.Точный прогноз, какие побочные действия химиотерапии и в каком объеме проявятся конкретно у Вас, к сожалению, сказать мы не можем.

   Лечащий врач обязан пациенту разъяснить не только о побочных действиях и риске, встречающихся часто или не часто, но и о тех, которые бывают редко или же очень редко, но зато, если они проявятся, то могут быть угрозой для жизни пациента. Как и у других сильнодействующих лекарственных средств, существуют и у предстоящей химиотерапии, особенно в тех дозировках, при которых врач рассчитывает на максимально эффективное лечение, неизбежный риск развития тяжелых осложнений и даже риск летального исхода.

   И только Ваша постоянная «работа» во время лечения и регулярный врачебный контроль, помогут избежать развития осложнений или же осложнения будут минимальными. Некоторых нежелательных побочных действий в плане Вашего лечения не стоит опасаться, некоторые, с помощью сопутствующей терапии, удается избежать или вылечить. Нежелательные побочные действия , которые в Вашей терапии обращают на себя особое внимание, будут нами во время разъяснительной бесседы подробно освещены.

   Следущие осложнения и побочные действия соответствуют данным на 1. декабря 2003 года фирм-производителей лекарственных средств и отчетам врачей.

   Общие симптомы:

   Общее снижение работоспособности от одной до двух недель. Кроме этого, подавленность, повышенная утомляемость, слабость и отсутствие стимула. Гриппоподобные симптомы такие как, озноб, высокая температура, ломота в суставах, так же имеют место.

    

   Костный мозг:

   Временно нарушается функция костного мозга. При значительном снижении белых кровяных телец (лейкоцитов) , снижается сопротивляемость организма и возрастает угроза возникновения тежелых, сопровождающихся лихорадкой, инфекций. Профилактика и лечение, при повышении температуры, в данном случае необходимы. Уменьшение количества красных кровяных телец (эритроцитов), которые осуществляют транспорт кислорода, может привести к усталости, подавленности и снижению работоспособности, поэтому необходимо переливание крови.

   При существенном снижении числа тромбоцитов могут также незначительные повреждения вызвать продолжительные кровотечения и обширные кровоизлияния. При очень сильном снижении возникает риск спонтанных кровотечений, что требует незамедлительного введения тромбоцитарной массы.

   Внимание!

   При трансфузии крови или ее составных частей, инфекции, вызыванные, напр. вирусом гепатита или цитомегаловирусом ( воспаление печени / легких) или встречающегося очень редко ( 1 инфеция на 1 миллион пакетов с кровью) ВИЧ (СПИД), не могут быть абсолютно исключены.

   В общем существует риск развития инфекции при любых инъекциях и инфузиях. Последние бутут при добросовестной дезинфекции места укола и использование стерильного одноразового инструментария сведены на нет.

   Ротовая полость и пищеварительный тракт:

   Сегодня сопроводительная терапия позволяет сильно ослабить или избежать такие симптомы как тошнота и рвота. Также возможно снижение аппетита и болезненные воспаления слизистой, особенно во рту и пищеводе. Некоторые медикаменты могут вызвать понос, другие скорее замедление кишечной деятельности и запоры.

   Волосы:

   Многие, но не все противоопухолевые медикаменты, приводят, приблизительно через две недели после начала лечения, к временному выпадению волос на теле, бороде, бровях, лобке и выпадению ресниц. В зависимости от медикамента, можно ожидать полного или только частичного выпадения волос. Через несколько месяцев после лечения волосы отрастают снова. В этот промежуток времени Вы можете воспользоваться париком.

   Кожа, сосуды, аллергические реакции

   Возможно появление сухости кожи, нарушения пигментации или воспалительных изменений кожи (прыщи, сыпь). Аллергические реакции, иногда с температурой, у большинства медикаментов встречаются редко. В таких случаях проводится специальная терапия. Введение некоторых медикаментов сопровождается раздражением стенки сосудов и может вызвать обострение наличествующих заболеваний сосудов (напр. при перенесенном инфаркте или инсульте). Некоторые медикаменты вокруг места введения, если лекарство случайно попадет мимо вены, могут вызывать тяжелые повреждения тканей до некроза, это означает до полного отмирания ткани. Существует риск развития венозных тромбозов у некоторых гормональных препаратов. Некоторые медикаменты могут увеличивать временно задержку жидкости тканями и приводить напр. к отеку ног.

   Нервная система:

   Нарушения нервной системы проявляются часто как ложные ощущения (онимение, покалывания), реже как мышечная слабость. Как правило, постепенно они проходят. Изменения вкуса и запаха наблюдаются очень часто. Некоторые препараты могут вызывать необратимое снижение слуха с возникновением звона или шума в ушах. Возможно нарушение концентрации внимания и душевного равновесия (раздражительность, страх, депрессия). Нарушения сознания и другие нарушения центральной нервной системы проявляются редко.

   Сердце:

   Незначительное число медикаментов может вызывать, особенно в больших дозировках и уже существующих нарушениях работы сердца или при дополнительном облучении области сердца, снижение насосной функции сердца и нагрузочного резерва (сердечная недостатотчность).

   Печень и почки:

   Существенные нарушения печеночной функции бывают редко. Некоторые препараты или, использованные в случае наобходимости, препараты сопроводительной терапии (напр. антибиотики) могут значительно ограничить функцию почек. Поэтому она должна находиться под регулярным контролем.

   Легкие:

   Ограничение легочной функции через воспалительные изменения (альвеолит, певмонит), задержку жидкости (отек) или замещение ткани легкого соединительной тканью (фиброз) очень редкие побочные действия единичных препаратов.

   Половые железы, сексуальность и беременность

   Во время проведения лекарственной терапии, как и при любой другой сильной нагрузке на организм, сексуальная потребность (либидо) снижается. Но как правило, только гормональные препараты оказывают отрицательное влияния на потенцию и сексуальные переживания. Многие химиотерапевтические и гормональные препараты могут вызвать, в зависимости от дозы, проходящее или даже постоянное бесплодие у мужчин и женщин. У женщин могут наблюдаться нерегулярные менструации или они могут совершенно исчезнуть. Возможно преждевременное наступление климактерического периода. Во время химиотерапии и как минимум один год после, женщины должны предохраняться от беременности, так как эти медикаменты могут нарушить семенные клетки и вызвать нарушения эмбрионального развития (тератотгенный эффект). Для более поздних беременностей повышенный риск развития уродств не отмечен.

   О возможности, напр. криоконсервирования спермы у мужчин, для того, чтобы в будущем осуществить желание иметь детей, когда существует явная угроза развития инфертильности , Вы будете проинформированны во время врачебной бесседы.

   Возникновение других злокачественных образований:

   В зависимости от вида и дозы вводимых медикаментов существует после длительной химиотерапии статистически повышенный риск развития поздних злокачественных новообразований, особенно , если дополнительно к химиотерапии проводилось обширное облучение.

   На основании вышеназванных комбинаций цитостатиков существует повышенный риск возникновения следующих побочных действий:

   Лейкопения	Тромбопения
   Анемия	Нейротоксичность
   Кардиотоксичность	Гепатотоксичность
   Понос	Парез кишечника
   Тромбозы	Выпадение волос
   Легочные нарушения	Нефротоксичность
   Ослабление иммунитета

3. относительно гипертермии

   Как Вам уже известно, нагревание может оказывать негативное влияние на различные ткани. Это действие может выражаться в набухании ткани, покраснеии, отеке. В тяжелых случаях это может привести к гибели клеток, к некрозу. В легких случаях через несколько дней эти проявления проходят. О серьезных осложнениях гипертермии, при проведении процесса при нагревании максимально до 42.О С, не сообщалось.

Прекращение терапии

При появлении при применении у выше названных цитостатиков побочных действий , должно быть решено врачом, может ли и как долго быть продолжено лечение этим медикаментом.

Если рост опухоли, не смотря на применение выше названных цитостатиков, подолжается, терапия должна быть прервана. Тогда необходимо, насколько это возможно, перейти на другую комбинацию медикаментов.

Новые научные данные

Если лечащим Вас врачам, в рамках обязательных курсов повышения квалификации, станут известны новые научные данные, более говорящие за успех лечения или ожидающие меньше количество побочных действий, то об этом Вы будете проинформированы.

К кому Вы можете обратиться с дальнейшими вопросами?

Вы имеете возможность в любое время задать вопрос и поговорить о продвижении терапии с лечащим врачом или с главным врачом, который несет полную ответственность за Вас.

Альтернативные варианты

Если Вы не решились принять участие в нашем исследовании ,то в любом случае Вы получите лечение, которое соответсвует современному уроню медицины.

Translation: Dr A. Maljuga