Энтеральное питание в онкологии

Частота и значение нарушений питания

Раковые пациенты часто подвержены проблемам нарушения питания. Тяжелейшей формой является кахексия. Частота новых случаев лежит в пределах между 30 и 90%, смотря по роду, локализации, стадии и лечения ракового заболевания, а также по индивидуальной чувствительности. К момету установления диагноза 50% пациентов уже потеряли в весе, от 16 до 10% соответствуют критериям тяжелой недостаточности питания. Образ жизни пациента с слишком малым, одностороним питанием и высокой потребностью в питательных вешествах, еще до установления диагноза рака может быть причиной недостаточного питания. Особенно подвержаны опасности пациенты с никотиновой и алкогольной зависимостью. Многие факторы, которые в течении ракового заболевания негативно влияют на вес, имеются уже часто при установке диагноза. Так, 40% пациентов страдают анорексией, 60% чувством переполненного желудка, от 40 до 60% преждевременным чуством сытости, 46% изменением вкуса, 41% сухостью во рту, 39% тошнотой, и 27% рвотой. Во время прибывания в больнице 45% больных теряют более чем 10% веса. Около 80% пациентов с запущеными заболеваниями страдают отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой. Потеря веса зависит от вида опухоли, однако не сушествует точной связи между степенью недостаточности питания и распространением, стадией и длительностию заболевания. Потеря веса > 15% повышает смертность, в основном через сниженную респираторную функцию. Это является основным фактором смертности вызванной кахексией.

Недостаточность питания оказывает отрицательное влияние на обмен веществ и иммунитет. Онкологические пациенты с недостатком питания имеют повышенный показатель осложнений вызванный нарушением заживления раны, инфекциями и сепсисом, а также удлененное время прибывания в больнице. Мальнутриция повышает заболеваемость раком на 30%. Недостаточное питание оказывает также влияние на качество жизни. Это связанно с дипрессией, со значительным снижением работоспособности и является причиной психических проблем для пациента и его семьи. Уже патеря веса на 5% ведет к заметному снижению качества жизни.

Вид и причины недостаточности питания

Потеря веса является следствием потери жира и мышечной массы при компенсаторном повышении внеклеточной жидкости, что может скрывать истинную потерю веса.

Генез недостаточного питания у онкологических пациентов многофакторный. Причины можно поделить на три группы: первая – уменьшение поступления питательных веществ, вторая – нарушение обмена веществ, и третья специфические гуморальные и воспалительные реакции. Недостаточное поступление питательных веществ может быть следствием обструкции в области шеи, рта и желудочно-кишечного тракта, действие опухоли на аппетит и обмен веществ. Особую проблему представляет собой анорексия – симптомокомплекс, состоящий из отсутствии арретита, преждевременного чуства сытости, отвращение к пище, нарушения вкуса и запаха. Особенно выраженно коррелирует анорексия с состоянием питания в поздних стадиях заболевания. Как причины анарексии можно назвать кроме последствий лечения (тошнота, рвота, повреждение слизистой, как следствия недостаточности следовых элементов (цинк), витаминов (Витамин В2, фолиевая кислота, Витамин В12)), желудочно-кишечные нарушения (острые и хронический нарушения слизистой обочки, нарушения моторики, пищеварения, мальабсорбция), действие гормонов (повышение кетехоломинов, картизона и глюкагона, низкий инсулин, инсулиновая резистенция), метаболические нарушения (как следствие повышения уровня триптофана, серотонина и с этим связанное преждевременное чувство насыщения, повышение лактата), психические (боли, страх, чужое окружение, больночное питание), действие опухолевых токсинов, недостаточная физическая активность, взоимодействия цитокинов, пептидов и нейромедиаторов. Следующей важной причиной является недостаточное поступление питательных веществ в результате противоопухолевого лечения. Операции на желудке и кишечнике, в зависимости от места и обьема вмешательства, могут вызвать отрицательное влияние на прием и преобразование питательных веществ. Химиотерапия может быть причиной анарексии, тошноты, рвоты, отвращения к определенным продуктам питания, воспаление слизистых оболочек, образования язв желудка и кишечника, боли в животе, понос, запор, кишечной непроходимости, нарушение функции органов а также вторичнои инфекции и сепсиса. Лучевая терапия может вызвать острые и хронические осложнения тяжело нарушающие пищеварение и абсорбцию питательных вешеств. Особенно пациенты после облучения области живота жалуются на тошноту, рвоту, понос. Значительным фактором для потери жировой и мыщечной массы является анормальный обмен белков, жиров и углеводов. Все это ведет к потери веса у раковых больных, несмотря на относительно в общем невысокую потребность в энергии (около 1/3 больных гипометаболичны, около ¼ гиперметаболичны). Это означает, что раковые больные, также при нормальной или низкой потребности в питательных вешествах не соответствуют с поступлением энергии, в противоположность голодному состоянию.

Диетотерапия

Онкологические пациента как правило уже к моменту установления диагноза имеют недостаточность питания, которое может быть непредвиденным в лубой стадии ракового заболевания. Поэтому имеет смысл уже в начале планирования лечения определиться с дието-медицинским уходом за больным, а не тогда, когда пациент уже кахектичный. Критериями опасного недостаточного питания является прием питательных вешеств 60-80% от необходимого, продолжительная диарея, онкологическая полихимиотерапия, повторяющиеся воздержания от приема пищи при диагностических мероприятиях или как подготовка к операции. Диетические мероприятия являются вспомогательнай а не куративной противоопухолевой терапией. Не сушествует специального питания или диеты для лечения рака. Основа для показания и ведения диетотерапии является точное определение состояния питания пациента. При этом вопрос о привычном весе имеет значение, так около 50% населения имеют повышенную массу тела. К неправельной оценке недостаточности питания пациента может привести определение только лишь актуального веса тела, т.к. у онкологических пациентов компенсаторно увеличевается количество жидкости в тканях, что может скрывать истинную потерю веса. Изменение концентрации различных белков плазмы (альбумин, перальбумин, трансферин, ретинолсвязывающий протеин) каррелирует с висцеральным синтезом белка и со степенью недостаточности питания. У раковых больных определение состояния питания по таким биохимическим параметрам не надежно, т.к. на их показатели значительно влияет острая фаза реакции. Важным в диагностике явлется анализ принимаемых питательных вещесв на квантитет и квалитет. Диетотерапия зависит от состояния питания, имеющихся заболеваний, вида терапии и клинического состояния пациента, с тем чтобы установить индивидуально форму питания, вид введения и необходимые питательные вещества. Поступление питательных вешеств должно быть физиологичным и безопастым, так оральное питание должно быть так долго пока это возможно, которое также имеет значение для нормальной функции желудочно-кишечного тракта. Формы исскуственного питания применяются только тогда, когда оральное питание невозможно или является недостаточным. И даже тогда надо начинать с энтерального питания.

Введение энергитически ценных и питательных вешеств

Введение питательных веществ для онкологических пациентов оценивается по состоянию питания, виду заболевания, сопровождающимся заболеваниям, противоопухолевой терапии, а также по клиническому состоянию и прогнозу. В отношении оптимального введения питательных веществ отсутствуют определенные рекомендации, особенно при исключительно искуственном питании. Основной обмен раковых больных с нормальным питанием, получающие онкологическое лечение состовляет 20 и 25 Ккал нормального вес/день. Данные потребности в энергии в покое колеблются между < 60% и > 150% вышесказанной потребности. Вводимая энергия должна коррегироваться с "Стрессовым фактором" и физической активностью. Данные потребности в не белковых калориях составляют между 100% и 200% посчитанного основного обмена пациентов. Однако, у раковых больных, несмотря на повышенный обмен покоя, был обнаружен неизмененный общий расход энергии. Причиной служит адаптивное снижение физической активности. Во многих исследованиях подъем потребления энергии был малым и составлял лишь 10-15%. Для поддержания безжировой массы тела рекомендуется прием от 25 до 35 Ккал кг/день и перэнтеральное введение. Основой для введения макро- и микроэлементов являются в настоящее время рекомендации немецкого сообщества по питанию. Рекомендации по введению белка несколько выше и состовляют 1,25-2,0 г.белка/кг/сутки, соответственно 0,2-0,35 г. Нитроген/кг/сутки. Соотношение жиров и углеводов спорно. На долю жиров рекомендуют > 35% обшей вводимой энергии. Так раковые больные показывают высокую оксидацию липидов и повышенную утилизацию введенных жиров. Данная доля жиров соответствует однако похожей долей жиров в питании общего населения. Бедное жирами "разумное" питание не является целью диетической терапии раковых больных. Целью является обеспечение достаточного введения энергетически ценных и питательных веществ, для того, чтобы, как минимум, поддерживать постоянный вес пациента. Эксперементы по диетотерапи раковых больных в настоящее время направленны на более лучшее понимание метоболических изменений в определении диетического режима, который помогает пациентам без поддержки роста опухоли, а также на значение "фармакологии питания". В настоящее время нельзя окончательно установить в какой мере влияет модификация питания, в смысле соотношения и содержания отдельных питательных вещест, на состояние питания и рост опухоли. Указания на влияние на обмен вещест, соответственно на состояние питания и уселение иммуной системы онкологических пациентов, относится к введению специальных аминокислот (аргинин, глутамин), жиров и модификации жировых кислот (среднемолекулярные триглицериды), n-3 жировых кислот, структурированные липиды (= молекула триглицерида, чья глицериновыя часть этерифицирует с различными жирными кислотами) а также нуклеотиды как предшественники ДНК и РНК. Кроме иммуной системы, аргин стимулирует секрецию гормонов роста и через поддержание синтеза коллагена улючшает заживление раны. Глутамин является незаменимой аминокислотой для быстро растущих тканей и оказывает прежде всего трофическое действие на слизистую кишечника и с эти связанное уменьшение бактериальной траслокации и поддержание целостности кишечника. Между тем, три появивщиеся метаанализа показали, что иммуные диеты снижают показатели инфекционных ослождений и длительность прибывания в больнице также у пациентов после операций на желудочно-кишечном тракте, однако не уменьшают общую смертность. Уже упомянута рекомендация повышения доли жиров на более 35% в диете раковых больных, т.к. обмен веществ у онкологических больных частично запрограммирован на сжигание жира, в то время как опухоли покрывают свои потребности преимущественно через утилизацию глюкозы. Во время исследований наличия специальных преимуществ среднемолукулярных триглицеридов (МСТ = антипротеолитические, анаболические, угнетающее влияние на рост опухолей и метастазов в эксперементах на животных) против высокомолекулярных триглицеридов (LCT) не подтвердилось. Результаты исследование приема рыбьего жира (осовенно богатого неэтерифицированными n-3 жирными кислотами) являются много обещающими.

Литература:

1. Argiles JM,SH Meijsing,J Pallares-Trujillo, X.Guirao,FJ Löpez-Soriano: Cancer cachexia: a therapeutic approach. Med. Res. Rev. 21 (1)(2001)83 -101
2. Barber MD,JA Ross,AC Voss, MJ Tisdale, KCH Fearon: The effect of an nutritional supplement enriches with fish oil an weight-loss in patients with pancreatic cancer. B. J. Cancer 81 (1)(1999) 80 - 86
3. Barber MD, JA Ross,T.Preston, A.Shenkin, KI-IC Fearon:Fish oil enriched nutritional supplement attenuets progression of the acute-phase response in weight - losing patients with advanced pancreatic cancer. J.Nutrition 129 (1999)1120 - 1125
4. Barber MD,DC McMillan,T.Preston, JA Ross, KCH Fearon:Metabolic respon-ses to feeding in weight-losing pancreatic cancer patients and its modulation by a fishoil-enriched nutritional supplement. Clinical Science 98 (2000) 389 - 399
5. Barber MD,JA Ross,KCH Fearon: Disordered metabolic response with cancer and its management. World J. Surgery 24(2000) 681 - 689
6. Barber MD.Cancer cachexia and its treatment with fish-oil-enriched nutritional supplementation. Nutrition 17 (2001) 751-755
7. Beale JB,DJ Bryg,DJ Bihari: Immunonutrition in the critically ill: A systematic review of clinical outcome. Crit. Care Med. 27(12)(1999) 2799 - 2803
8. Biesalski HK,G Zürcher,K Hofele: Gesund und bewußt essen bei Krebs. TRIAS Verlag Stuttgart 1998
9. Bozetti F, C Gavazzi, L Mariani, F Grippa: Artificial nutrition in cancer patients: which route, what composition? World J. Surg. 23(6)(1999)577 - 583
10. Bürger B, G Ollenschläger: Ernährungsberatung des Tumorpatienten. Akt. Ernähr.Med. 17 (1992) 293 - 299
11. DACH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. 1. Auflage 2000 Umschau Braus GmbH, Verlagsgesellschaft, Frankfurt / Main
12. De Wys W, C Begg, PhT Levin, PR Brand, JM Bennett, JR Bertino, MH Cohen, HO Douglass, PF Engstrom et al.: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients.. Am J. Med. 69 (1980) 491 - 497
13. Espat NJ, LL Moldawer, EM Copeland:Cytokine - mediated alterations in host metabolism prevent nutritional repletion in cachetic cancer patients. J. of Surg. Oncol. 58 (1995) 77 - 827
14. Fearon KCH, MD Barber,AGW Moses:The cancer cachexia syndrom. Surgical Oncol. Clinics of North America 10(1) (2001) 109 - 126
15. Fürst P.,KS Kuhn. Fish-oil emulsions: what benefits can they bring? ~ Clinical Nutrition 19(1) (2000) 7 -14
16. Haas O, D Schmalöerg, M Gerlein, A. Kübler, E Holm: Bilanzierte Diät mit ho-hem Fettgehalt versus Normalkost bei Patienten mit gastrointestinalen Karzi-nomen. Eine prospektive, randomisierte Studie. Akt. Ernähr. Med. 20 (1995)
17. Heyland D, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrion become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 286 (8) (2001) 944-953
18. Heys SD, LG. Walker, 1 Schmith, V Eremin: Enteral nutritional supplementa-tion with key nutrients in patients with critical illness and cancer. A Meta-analysis of randomized controlled clinical trials (Review). Annals of Surgery 229(4) (1999) 467 - 477
19. Inui A: Cancer Anorexia - Cancer Syndrom: Are neuropeptides the key? Cancer Research 59 (1999) 4493 - 4501
20. Körber J, S Pricelius, M Heidrich, MJ Müller: Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patient with normal body weight. Eur J. Clin. Nutrition 53 (1999) 740 - 745
21. Löser Chr, Keymling M: Praxis der enteralen Ernährung. Indikatoren - Technik-Nachsorge. Thieme Verlag. 2001
22. Nitenberg F, B. Raynard: Nutritional support of the cancer patient: issues an dilemmas. Critical Reviews in Oncology/Hematology 34 (2000) 137 -168
23. Ottery FD: Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 12 (1) (1996) 15 -19
24. Ovesen L, J Hannibal, EL Mortensen: The interrelationship of weight loss dietary intake and quality of life in ambulatory patients with cancer of the Jung, breast and ovary. Nutrition and Cancer 19 (1993) 159 -167
25. Tisdale,M.J: Wasting in Cancer: J Nutr. 129 (1999) 243S - 246S
26. Tisdale MJ: Protein loss in cancer cachexia. Science 289 (2000) 2293 - 2294

Translation: Dr A. Maljuga