Противоболевая терапия

КТ-управляемая целиакальная блокада

• Показания
  не чувствительные к лечению, или управляемые только высокими дозами морфина, опухолевые боли.
• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови.
• Осложнения
  Боли в спине (часто, скоротечны), оортостатические проблемы (часто, скоротечны ); редко метеоризм, диарея или запор.

КТ-управляемый симпатиколиз

Это лечение используется в основном у пациентов с периферическим артериосклерозом, но может так применятся для лечения торакальных или люмбальных опухолевых болей. Принцип аналогичен блокаде чревного сплетения.

Лечение и профилактика осложнений

Опорожнение скоплений жидкости

Абсцессы, эмпиемы, а также серомы и гематомы требуют определенного лечение, которое в большенстве случаев проводится чрезкожно и представляет собой мало опасные, контролируемые с помощью различных приборов, пункции и дренирования. В основном речь идет о послеоперационных осложнениях (например-поддиафрагмальный абсцесс после гастректомии) а также о осложнениях в рамках ослабленного иммунитета в результате опухоли или химиотерапии. Как методом контроля первое место занимает компьютерная томография и УЗИ, а также под контролем рентгена (иногда в комбинации с УЗИ).

• Показания
  Абсцессы или эмпиема; большие гематомы или серомы имеющию симптоматику или как профилактика суперинфекции.
• Противопаказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000), отсутствие возможности относительно безопасного доступа
• Осложнения
  (в общем редко) кровотечения, занос возбудителей с развитием новых абсцессов, перитонит или эмпиема плевры, сепсис, пневмотракс при торакальной или поддиафрагмальной локализации
• Последующий уход
  Дренажи должны промываться физ. р-ом до тех пор, пока не будет оттекать светлая жидкость. Дренажи удаляются тогда, когда отсутствует патологическое отделяемое и нормализуются анализы.
  При неосложненном пневмотораксе (например, ятрогенно, после диагностических манипуляций или при наложении центрального венозного катетера) возможно наложение тонкого дренажа (в противоположность торакально-хирургическому дренажу значительно удобного для пациента) с подключением так называемого Heimlich-вентиля.
  В терапии плевральных выпотов мы должны обговорить следующий аспект: при капсулированных выпотах, пункция часто безуспешна. В этом случае проводится под рентгеном наложение тонкого (8-10F) дренажа по технике Seldinger. Через множество отверстий на дренаже возможно достаточное оттекание выпота. Специальное конфигурирование катетора и при его потягивании возможно разделение спаек на париетальной плевре.

Чрезартериальная эмболизация

Эмболизация для остоновки кровотечения

При гемодиномических кровотечениях вызванными опухолями, прежде всего в ЛОР гинекологии, успешно применяется чрезартериальная эмболизация сосудов опухоли. В оптимальном варианте, с помощью ангиографии, возможно проведение селективной или суперселективной остановки кровотечения. Если не находят кровоточащий сосуд, то чаще всего находят патологический (опухолевый) сосуд, чья закупорка приводит к остановке кровотечения.

• Показания
  Гемодинамические опухолевые кровотечения.
• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000).
• Осложнения
  - Кровотечение в месте пункции артерии (редко)
  - Расслойка артерии или артериальная эмболия (редко)
  - Эмболия областей питающих определенные органы (редко, например, некроз мочевого пузыря, некроз кожи, поражение нервов)
  - Абсцедирование (редко)

Предоперационная эмболизация

Хорошо кровоснабжаемые и не ограниченные капсулой опухоли склонны к массивному квовотечению во время операции. Этого можно избежать с помощью предоперационной эмболизацией. Это прежде всего растущий за пределы органа рак почки, а так же костные метастазы рака щитовидной железы и рака почки.

Чрезартериальная Химиоэмболизация (TACE)

При этом перед эмболизацией производится иньекция химиопрепаратов в опухоль (в основном в комбинации с маслеными контрастными веществани или саморазрущающимися частицами). Это позволяет повысить локальное действие препаратов и снизить системные побочные действия. Последующая эмболизация замедляет вымывание препаратов повышает их действие за счет ишемии. В результате данного лечения возможно замедление роста или редукция опухоли (соответственно уменьшение болей), прекращение выделения гормонов при печеночных метастазах гормональноактивных опухолей.

• Показания
  Солитарный неоперабельный рак печени, симптоматические печеночные метастазы нейроэндокриных опухолей.
• Противопаказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000), Тромбоз портальной вены (относительно т.к. допустипа суперселективная эмболизация TACE), Объем опухоли > 50 % печени (при раке печени), внепеченочные метастазы (при раке печени; за исключением поллиативной противоболевой терапии), Цирроз печени Child C-стадии.
• Характерные осложнения
  На ряду с осложнениями вызванными ангиографией и побочными действиями химиотерапии, в редких случаях следует опасаться таких осложнения как, нарушение функции печени с развитием печеночной недостаточности; абсцесс печени; желудочно-кишечные осложнения вызванные ощибочной эмболизацией желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы с токсическими или ишемическими поражениями. Частыми побочными действиями являются боли, тошнота, легкая температура.

Чрезпеченочное дренирование желчных путей

Методом первого выбора паллиативного лечения механического холестаза в результате опухоли является ERCP (ЭРПХ-эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с наложением дренажа или стента через пораженный желчный проток. Довольно часто данная манипуляция безуспешна, т.к. либо устье желчного протока эндоскопически не достигаемо (например, состояние после операции Биллрот II или Whipple), либо место стеноза ретроградно непроходимо даже для проводника, или невозможно зондировать сосочек. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография (PTCD) здесь в основном успешна.

• Показания
  Закупорка желчевыводящих путей вызванная опухолью или рубцами; кратковременно (преоперативно) илиoder постоянно (неоперабельные опухоли и рубцовые стриктуры).
• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000).
• Ослажнения
  Холангит, абсцесс печени, кровотечение, миграция или закупорка стента или искуственного протеза.

Чрезкожная чрезвенозная имплантация стента

Верхний застой, вследствии затруднения оттока часто хорошо лечится с помощью лучевой терапией. При нечувствительных к облучению опухолях или у пациентов уже после облучения, имплантация стента в верхнюю полую вену представляет собой очень действенный метод с быстрым эффектом.

• Показания
  Верхний застой вследствии неоперабельных опухолей.
• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 30 %, Тромбоциты > 30.000).
• Осложнения
  Кровотечение в области пункции, Перфорация опухоли с развитием кровотечения в средостении, миграция стента, тромбоз. В принципе подобное лечение возможно и в лечении сдавления вен таза опухолью.

Другие сосудистые вмешательства

• Фильтр полой вены
  Для профилактики легочной тромбоэмболии возможно применение расправляющегося проволочного фильтра в нижнию полую вену.
• Показания
  Рецидивирующая легочная эмболия несмотря на антикоагуляцию; свежие тромбозы вен нижних конечностей после перенесенной легочной эмболии и противопоказаниях для антикоагуляционной терапии.
• Осложнения
  Кровотечение в области пункции, тромбоз полой вены, перфорация, Миграция фильтра.
• Механическая фрагментация легочной тромбоэмболии
  При молниеносной легочной эмболии возможно с помощью ангиографии и применением специальных катеторов разрушение эмбола и тем самым снизить сопротевление кровотоку.
• Локальное разрушение тромбов, образовавшихся на кончике центрального венозного катетера или порта
  Такие тромбы могут быть разрушены уже при проведении Флебографии, соответственно диагностическом контрастном исследовании катетеров. После медленного введения Урокиназы или r-tPA под контрольной инъекцией контрастного вещества, во многих случаях возможно добиться полной проходимости.

Чрезкожная гастростомия и еюностомия

В германии чрезкожная гастростомия проводится под эндоскопическим контролем, однако под контролем рентгена, в руках опытногот врача, это может быть также безопасно. Имеются показания, при которых данное вмешательство имеет приемущества или является единственно возможным.

• Показания
  Обструкция верхнего отдела пищеварительного тракта, свищ пищевода, в особенности когда непроходит эндоскоп
• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000), отсутствие мало безопасного пути доступа (Например после операции), Варикоз вен желудка.
• Осложнения
  Перфорация желудка с развитием перитонита, Кровотечение.

При обструкциях, аналогично можно наложить зонд для питания в оласти желудка, двенадцатиперстной кишки или, после гастректомии, тонкой кишки. В данном случае возможно проведение манипуляции под контролем компьютерной томографии.

Имплантация центрального венозного катетера или порта под контролем рентгена

Помимо хирургического метода имплантирования центрального венозного катетера или порта в полую вену для проведения химиотерапии, сушествует также альтернативный способ, который проводится под местной анастезией и является не менее результативным.

• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000).
• Осложнения
  Кровотечение в месте пункции, тромбоз, инфекция.

Паллиативное лечения опухолей

Наряду с чрезартериальной химиоэмболизацией существуют другие паллиативные способы лечения.

Чрезкожная инъекция спита (PEIT)

Непосредственные инъекции высоко процентного спитра оказывают некротизирующий эффект на раковые клетки. В особенности это можно применяться при раке печени, при этом после инъекции спитр распределяется довольно равномерно. При опухолях до 3 см сушествует даже куративное применения.

• Показания
  1-3 небольшие опухоли печени до 5 см.
• Противопоказания
  Тяжелые нарушения свертывания крови (допустимые показатели: Quick > 50 %, Тромбоциты > 50.000).
• Осложнения

Часто сильные боли во время инъекции (несмотря на обезболивание и седирование), тромбоз печеночных вен и легочная эмболия, абсцесс печени, кровотечение.

Translation: Dr A. Maljuga