Информация о мультимодальной терапии

Мультимодальная терапия печеночных метастазов рака толстой кишки

Анатомия печени

Классическая топографическая анатомия делит печень на левую и правую доли. Основой эффективного и неосложненного хирургического лечения служит сегментарное деление печени по Куино. Воротная вена, в сопровождении печеночной артерии и печеночного протока, делится в воротах печени и соответственно делит печень на две функционально независимые доли. При перевязывании одной из двух ветвей появляется ишемическая демаркационная линия, которая пролегает между нижней полой веной и желчным пузырем. Внутри печени правая и левая доли делятся на сегменты, при этом каждый сегмент снабжается веной, артерией и желчным протоком. Каждая ветвь полой вены снабжает определенную область печени, которая называется печеночным сегментом. Соответственно экстра- и интрапеченочному разветвлению воротной вены, печень делится на восемь сегментов.

Сегментарное деление по Куино

Правая доля печени состоит из V-VIII сегментов, левая доля – из I-IV. Lig. falciforme и Lig. teres ограничивают сегмент IV от сегментов II и Ill.

Каждый сегмент печени абсолютно независим в отношении притока крови и оттока желчи, и может быть оперативно удален без нарушения функции печени в целом. Венозный отток из печени обеспечивается печеночными венами, которые впадают в верхнюю полую вену в области диафрагмы.

Диагностика

В настоящее время имеется множество методов диагностики печеночных метастазов. Для основной диагностики печеночных метастазов используются УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости. Магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитрон-эмиссионная томография и ангиография требуют специальных показаний.

УЗИ

Преимуществом УЗИ, в отличии от других инструментальных методов, является возможность динамического исследования не зависимого от времени его проведения. Проведение ультразвукового исследования не имеет противопоказаний. Для более точной и лучшей диагностики печеночных метастазов используется дополнительно цветная Допплер-сонография.

Компьютерная томография

На сегодняшний день спиральная компьюторная томография с послойной реконструкцией вытеснила последовательную компьютерную томографию. Она позволяет создать без промежуточное изображение опухоли при коротком времени сканирования и оптимальном использовании контрастного вещества. Также, возможна трехмерная реконструкция. Однако недостатком является достаточно высокая лучевая нагрузка.

Магнитно-резонансная томография

МРТ в отношении определения печеночных поражений эквивалентна КТ. Стандартное исследование нормальной печеночной ткани проводится с T1-последовательностью (высоким детальным разрешением) и с T2-последовательностью (высоким контрастным разрешением) для определения поражений в печени.

Лабораторная диагностика

Маркеры опухоли

У большинства пациентов с печеночными метастазами опухолей толстой кишки можно определить маркеры опухоли. При этом уровень меркеров не зависит от размера поражения печени. Они имеют значение как текущий показатель онкологического заболевания. Так их повышение может указывать на рецидив опухоли или прогресс заболевания. Нормализация повышенного уровня СЕА после куративной резекции, является прогностически хорошим параметром.

Инвазивная диагностика

Биопсия

Чрезкожная биопсия для подтверждения печеночных метастазов необходима только тогда, когда имеются сомнения в генезе этих метастазов. Так можно точно установить принадлежность образований в печени к доброкачественным или злокачественным опухолям.

Лапароскопия

На основании инвазивности метода, а также часто имеющиеся спайки после полостных операций, применене этого метода ограничено. Однако, существуют показания для исключения перитонеального карциноза при экстрапеченочных опухолях.

Способы лечения

Операции при печеночных метастазах

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо сделать КТ или МРТ. Только тогда можно уверенно решать о возможности резекции опухолевых образований и размере оперативного вмешательства. Для оценки функции печени необходимо определение холинэстеразы, альбумина, трансаминаз, билирубина и состояния свертывающей системы крови. Целью предоперационной подготовки является коррекция имеющейся анемии и метаболических нарушений. Помимо таких стандартных методов исследований, как рентген легких, ЭКГ, анализ газов крови, проводится, особенно у пожилых пациентов и пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, исследование функции легких и интернсивная диагностика сердечной деятельности.

Оперативный доступ

Стандартным доступом для резекции печени является верхне-срединная лапаротомия. Больной укладывается на спину и укрывается пододогревающимся одеялом. Верхняя часть туловища разгибается назад. Дезинфекция грудной клетки и живота до симфиза дает возможность в случае необходимости удлинить разрез для латеральной или стернальной торакотомии. Для исклющения локального рецидива опухоли поражения лимфатических узлов и экстрапеченочных метастазов проводиться ревизия брюшной полости. Достаточная ревизия печени возможна только после полной мобилизации обеих долей печени. Это дает возможность инспекции и бимануальной пальпации всего органа. С помощью облигатного УЗИ во время операции возможно определение скрытых метастазов , а также еще раз подтвердить резектабельность имеющихся метастазов. Для оценки резектабельности должно быть принято во внимание следующее:

• Метастазы должны быть удалены с достатоным захватом здоровой ткани (около 1 см).
• После резекции должно остаться столько здоровой ткани печени, сколько необходимо для ее нормальной функции.

Сосудистый контроль

Во время проведения гемигепатэктомии можно применять преламинарное лигирование сосудов ворот печени. После препарации ворот печени проводится лигирование основных ветвей вен и артерий удаляемой доли печени. Вдоль демаркационной линии между ишемическими и хорошо кровоснабжаемыми тканями печени определяется линия резекции и проводится относительно малокровоточащая диссекция паренхимы печени.

Прингле-маневр для уменьшения кровопотери при резекции печени.

Под Прингле-маневром понимают временную окклюзию Lig. Hepatoduodenale с печеночной артерией и воротной веной в фазу резекции. Этим достигается значительное уменьшение кровопотери. Непосредственно во время резекции анастезиолог должен поддерживать центральное венозное давление на уровне 0 см. водного столба.

Классификация резекций печени

Выбор метода резекции зависит от размера, числа и локализации метастазов.

Атипичной резекцией удаляют небольшие поверхностные метастазы без учета сосудистой архитектоники. При глубоко лежащих образованиях имеется опасность повреждения больших сосудов с последующей гибелью печеночной ткани и возможными септическими осложнениями.

При типичной резекции печени необходимо ориентироваться на субсегментарные границы, которые определяются по артериальному и венозному кровоснабжению. Соответсвенно удаляется тот сегмент в котором находится метастаз. Недостатком такой резекции является удаление довольно большой части здоровой паренхимы печени а также часто сложное ореинтирование во время операции по различно пролегающим внутрипеченочным сосудистым структурам. По объему оперативного вмешательства сегментарные резекции печени разделяют на следующии основные группы

• Моносегментарная резекция – удаления одного сегмента печени
• Бисегментарная резекция – удаления двух свызанных сегмента печени
• Трисегментарная резекция – удаление трех связанных сегментов печени
• Многосегментарная резекция – симультаное удаление нескольких сегментов из различных областей печени

Разделение сосудов ворот печени при резекции печени

Виды техники рассечение паренхимы печени

Паренхимно-fracture-Техника

При этом проводится рассечение тканей печени с помощью пальцев (finger-fracture) или различных зажимов (clamp fracture) с выделением сосудов. Преимуществом этого метода является короткое время операции, непродолжительное время окклюзии Lig. Hepatoduodenale и не требует больших финансовых затрат.

Ультразвуковая диссекция

Метод ультрозвуковой диссекции основывается на высоком содержании жидкости в паренхиме печени в сравнении с кровеносными сосудами и желчными протоками. В результате этого рассекается только паренхима а не сосудистые структуры. Таким образом становятся доступны мелкие сосуды и желчные протоки для полноценной хирургической обработки.

Запечатывание паренхимы печени

Закрытие (запечатывание) паренхимы печени в области резекционной поверхности возможно с помощью фибринового клея и аргоновой коагуляции (Argon-beamer). Фибрин наносится на резекционную поверхность специальной опрыскивающей системой и тем самым запечатывает паренхиму. Аргроновая коагуляция позволяет коагулировать обширные резекционные поверхности печени. Остановку локальных кровотечений можно проводить с помощью коллагенного материала с прослойками фибрина и тромбина.

Заболеваемость и смертность в результате печеночных резекций

По различным данным эти показатели в зависимости от вида осложнений, составляют 2-52% . К типичным осложнениям относятся плевральные выпоты, которые можно лечить как консервативно, так и инвазивно, а также билиомы и гематомы в области резекции. Большой проблемой является внутрибрюшная инфекция, желчный перитонит в результате желчного свища, а также осложненные кровотечения. В данном случае необходимо своевремеено установить показания для релапаротомиии и провести своевременное хирургическое вмешательство. При фистуле небольших желчных протоков может быть достаточным наложение в область билиомы дренажа под контролем КТ или УЗИ. Временные клинические проявления печеночной недостаточности наблюдаются у 0-7% пациентов. Смертность составляет от 0 до 3 %, в основном в результате тяжелых операционных и послеоперативных осложнений, сердечно-легочной и печеночной недостаточности.

Регионарные способы

Локальная абляция ( устранение) печеночных метостазов возможно с помощью применения высоких и низких температур. Термоабляция печеночных метастазов проводится с примененим лазарно-фатонной коагуляции или высокочастотной термотерапии.

Обляция с применением высокой температуры

При лазарной терапии применяется энергия инфракрасного света с длинной волны 1064 нм. Абсорбция фотонов в биологических тканях приводит к гипертермии более >60°C, а также к коагуляционным эффектам. Результатом является мгновенная или замедленная гибель тканей. Применение лазера проводится по технике Зельдингера с применением пункционной иглы вводимой под местной анестезией через кожу или лапароскопически. Продолжительность лечения в зависимости от величины и локализации метастазов составляет от 10 до 20 мин. Возможно также повторение такого лечения.

Высокочастотная термоабляция

При высокочастотной термоабляции происходит высвобождение тепла в результате высокочастотной энергии (между 350-480 kHz), которая подводится к опухоли с помощью не изолированного наконечника иглового апликатора. При этом возможно достигнуть коагуляцинного некроза диаметром до 5 см. Продолжительность абляции зависит от применяемых генераторов и игл.

Абляционное действие ограничено в области больших сосудов, так как протекающая по ним кровь оказвает охлаждающий эффект и раковые клетки могут выжить непосредственно на стенке сосуда. В этом случае применяется Прингле-маневр. При сложной локализации опухоли с прямым контактом с соседними органами данное лечение может проводиться открытым хирургическим способом. Возможно проведение комбинированного абляционного и резекционного методов при множественных печеночных метастазах.

Криотерапия

Под криотерапией понимают введение жидкого азота в ткани, что создает температуру -196°C. Полный некроз тканей наступает уже при температуре -50°C.

Внутриартериальная химиотерапия

Цель терапии

Целью внутриартериальной химиотерапии является создание высокой концентрации цитостатиков в органе пораженном опухолью с одновременной редукцией системных побочных действий. При этом должно быть достигнуто с помощью регионарной техники введения хорошая распределение цитостатика в опухолевых тканях с одной стороны, с другой такой высокой локальной концентрации , что позволяет разрушить имеющуюся сопротивляемость опухолевой ткани. В результате абсорбции цитостатика в инфундированном органе количество цитостатика в остальных областях тела низкое, что уменьшает системные побочные действия.

Виды введения

Введения медикаментов проводится через катетер введенный в собственную артерию печени. Имеются три различные вида наложения такого катетера.

• Ангиографически под местной анастезией с применением Seldinger-техники
• Имплантация порт-катетера
• Имплантация насосной системы

Показания

Данный метод, в рамках лечения печеночных метостазов рака толстой кишки, возможен к применению при следующих паказаниях

• В качестве индукционной терапии для уменьшения размера неоперабельных опухолей
• Адьювантно, после резекции печеночных метастазов
• Паллиативно, при диссиминирующем поражении печени

Translation: Dr A. Maljuga