Перитонэктомия при канцероматозе брюшины
Циторедуктивная хирургия
Инструменты
Циторедуктивные операции требуют большой затраты вре-мени и связаны с большими раневыми поверхностями в абдоминальной области. Для снижения риска нарастающей кровопотери в результате повышенного потребления факторов свёртывания крови, а также для уменьшения образования послеоперационных спаек необходимы спе-циальные инструменты. Почти все без исключения операции проводятся электроскальпелем, который, разрезая слои тканей, одновременно спаивает мелкие сосуды и капилляры. Чтобы минимировать травмирование тканей от электро-скальпеля, к оперируемому участку для охлаждения постоянно подаётся физиологический раствор. Вследствие образования дыма необходимо непрерывное использование эффективной вытяжной системы.
Специальная операционная техника
Для оптимальной циторедукции и эффектавного удаления перитонеальных опухолей были разработаны различные специальные технологии. При этом операциия делится на слеждующие этапы:
- Полное раскрытие брюшной полости
С помощью медиальной лапаротомии живот открывается от мечевидного отростка грудины до лобкового сочленения. Затем удаляются все имеющиеся спайки. - Удаление большого сальника с последующим удалением селезёнки
Большой сальник удаляется вместе с Lig. Gastrocolicum. Все соответсвующие сосуды перевязываются или коагулируются с помощью Liga-Sure- зажима. Если ворота селезёнки или вся стенка поражена опухолью, проводится её удаление стандартным методом.Только таким способом возможно полное удаление опухолей в верхней части живота. - Удаление брюшины левой части диафрагмы
После обширной мобилизации левого изгиба толстой кишки, следует удаление брюшины диафрагмы, которая начинается от задней стенки прямой мышцы живота. При этом препарация производится в направлении спериди назад справа налево с частичным задействованием надпочечников и передней части околопочечной клетчатки. Препарация до мускулатуры диафрагмы. - Удаление брюшины правой части диафрагмы
После рассечения Lig. teres hepatis и полной мобилизации печени, следует удаление брюшины, которое начинается от задней границы прямой мышцы живота соответственно от средней линии вправо. Препарация до мускулатуры диафрагмы. Препарация до переходной стадии на печени и вниз до капсулы почки. Последняя, смотря по обстоятельствам, может быть также удалена. - Удаление капсулы Глиссона
Сначала проводиться удаление серповидной связки, а также удаляется пораженной опухолью перетонеальный слой печени поверхностно с помощью электрохирурги-ческой резекции. - Подпеченочная резекция
При наличии опухоли на желчном пузыре, последний удаляется стандартными методами. Затем следует удаление Lig. hepato-gastricum, которая полностью удаляется в месте своего прикреплеия в области первого сегмента печени. А также удаление опухолевых образований на передней и задней части Lig. hepato-duodenale. Соответственно производится удаление опухоли на нижней поверхности печени. - Удаление сальниковой сумки
Для этого необходимо осторожно удалить перетонеум поджелудочной железы. Проблемным является локальное повышение температуры и как следствие развитие панкреатита. Затем удаляется опухоль с брыжейки Colon transversum и задней поверхности желудка. - Латеральная перитонэктомия
Удаление брюшины с боковой стенки живота начинается с задней поверхности прямой мышцы живота до переходной складки в области прикрепления Colon deszendens. У женщин проводится также резекция круглой связки матки до перехода брюшины в малый таз, соответственно Arteriae iliacae. - Перетонэктомия мезентериума
Поверхностное удаление пораженных опухолью участков брюшины в области брыжейки. В большинстве случаев это удаление одиночных узлов с помощью электрокоагулятора. Полное удаление мезентериального перетонеума противопоказанно из-за опасности развития длительного пареза кишечника. - Перитонэктомия малого таза включая переднюю резекцию прямой кишки. Удаление матки и придатков
Поверхностное удаление брюшины начинается с задней поверхности прямой мышцы живота в боковом направлении и вниз вдоль задней поверхности мочевого пузыря. При этом Urachus, а также Lig. rotunda у женщин пересекаются. Находят оба мочеточника и удаляют над ними брюшину. Выделяются яичниковые сосуды и перевязываются. Мобилизация придатков. Затем следует екстраперитонеальная гистерэктомия, а также препарация и резекция сигмовидной и прямой кишок. Только таким способом можно добиться полного удаления опухоли дугласова пространства. Культя влагалища ушивается одиночными швами. Рекострукция кишечника проводится с помощью кругового стаплера и техники двойного снобчатого шва.
Translation: Dr A. Maljuga