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Umgang und Pflege implantierter Portkathetern bei Tumorpatienten

Die Behandlung von Patienten mit onkologischen und hämatologischen Erkrankungen hat in den letzten Jahrzehnten einen wesentlichen Wandel erfahren. So haben standardisierte Schemata mit Kombination verschiedener Zytostatika die Monotherapie weitgehend verdrängt. Auch sind die Applikationsmuster deutlich komplexer geworden, wie man am Beispiel neuer Therapieschemata des colorektalen Karzinoms oder der circadianen Infusionstechnik zur Reduktion von Nebenwirkungen erkennen kann. Diese Applikationsformen verlangen einen sicheren und zentralen Gefäßzugang über 24 oder 48 Stunden. Damit sind implantierte Portkatheter aus dem Alltag der Onkologie nicht mehr wegzudenken. Sie stellen eine wesentliche Erleichterung sowohl für den Patienten, als auch der behandelnden Arzt und das Pflegepersonal dar. Nur mit implantierten Portkathetern ist die Durchführung oben erwähnter komplexer Therapieschemata ambulant außerhalb des Krankenhaus möglich.

Die hier vorliegenden Daten einer orientierenden Feldstudie bestätigen den Vorteil für die betroffenen Patienten, bei denen eine systemische Chemotherapie durchgeführt werden muss. Der Vorteil für den Patienten liegt dabei zum einen in der Vermeidung invasiver Maßnahmen zur Durchführung der Chemotherapie wie das gehäufte Legen von zentralen Venenkathetern, zum anderen auch in dem Erhalt seiner Bewegungsfreiheit auch während der Zytostatika - Applikation, zum dritten in dem Erhalt eines intakten Venensystems im Bereich der Arme und nicht zuletzt in der Vermeidung von unnötigen Probepunktionen zur Blutabnahme. Diese Kathetersysteme erleichtern auch die Durchführung adäquater Supportivmaßnahmen zur Erhalt des allgemeinen Wohlbefindens und der Lebensqualität des Patienten. Die aufgezeigte Liste verschiedener Supportiv - Medikamente wie Antiemetika, Schmerzmittel oder Elektrolytlösungen bestätigt dieses Faktum. Auch wird die Einleitung einer parenteralen Ernährung bei bereits implantiertem Portsystem erleichtert und die Entscheidung dazu zum Wohle des Patienten früher gestellt.

Leider sind diese Portkathetersysteme allerdings auch mit einem nicht zu unterschätzenden Risiko verbunden. Die am häufigsten beobachteten Komplikationen sind Infektion, Thrombose, Occlusion, Dislokation, Membrandefekt und Penetration durch die Haut. Das höchste Risiko für den Patienten birgt dabei die Thrombose mit der Möglichkeit der oberen Einflussstauung bzw. Lungenembolie sowie die Infektion mit der Möglichkeit der Sepsis. Dass solche Komplikationen für den Patienten teilweise sogar fatale Folgen haben kann, scheint wohl im täglichen Alltag etwas in Vergessenheit geraten zu sein. Die hier vorliegenden Daten zeichnen zumindest teilweise ein Bild mangelnder Sorgfalt sowohl hinsichtlich der angewandten Hypienemaßnahmen, als auch hinsichtlich der Pflege zum Erhalt der Funktion des Portkatheters.

Erhalt der Funktion

Die in den Portkathetern verwendeten Materialien sind seit Ihrer Einführung weiterentwickelt und verbessert worden. So ist es möglich geworden, bei korrekter Technik mehr als 1000 mal einen solchen Port zu punktieren. Allerdings halten auch diese neuen Punktionsmembranen nicht ewig. So erscheint es ausgesprochen unsinnig zu sein, ein solches Portsystem mehr als einmal in der Woche zu punktieren (7.4 % der Befragungen). Durch zu häufiges Punktieren, insbesondere bei Nichtverwendung der entsprechenden Nadeln mit Spezialschliff (Verwendung von Hubernadeln in nur 74 %), steigt das Risiko für das Ausstanzen von Membranteilchen drastisch an. Diese ausgestanzten Teilchen können nun entweder zu einer Porosität der Membran führen, oder aber im ungünstigsten Fall den Katheter occludieren. Dass bei zu häufiger Punktion das Risiko der Infektion des Systems exponentiell steigt, sei hier nur nebenbei erwähnt.

In immerhin 16 % der Befragungen erfolgte keine Spülung des Kathetersystems vor Entfernen der Punktionsnadel. Wenn man sich dabei vor Augen hält, dass bei 47 % aller Befragten das Kathetersystem zur Abnahme von Blut für Laborkontrollen verwendet findet, dann ist eine Occlusionsrate von 10.1 % nicht verwunderlich. Erfreulicherweise konnte aber in den meisten Fällen der Port wieder durchgängig gemacht werden.

An diesem Punkt erscheint es notwendig zu sein, näher auf die Funktion und Pathophysiologie solcher Kathetersysteme einzugehen. Auch wenn diese Katheter im Blutstrom liegen, ist doch der innere Teil des Katheterschlauches und der Raum unterhalb der Punktionsmembran vom Blutstrom und damit vom körpereigenen Immunsystem abgeschlossen. Winzigkleine Partikel und Mikrothromben, die nach einer Blutabnahme über den Port im Schlauch liegen geblieben sind, sind der Nährboden für möglicherweise eindringende Bakterien. Diese können sich dabei frei entwickeln, da das Immunsystem in diesem Raum nicht präsent ist. So stellt eine inadäquate Handhabung des Katheters gleichzeitig das größte Risiko für eine Infektion dar.

Hygiene

Die bei dieser Befragung dokumentierten hygienischen Sicherungsmaßnahmen sind als eher nicht ausreichend zu bezeichnen. So wurden nur bei 54 % der Punktionen sterile Handschuhe verwendet. Auch kam ein steriles Lochtuch in nur 22 % der Befragungen ur Anwendung. Auch wenn Infektionen bei einem onkologischen Patientenklientel wesentlich häufiger als bei der Normalbevölkerung auftreten, erscheint die hier angegebene Infektionsquote als zu hoch. 8.1 % aller Befragten hatten in den letzten Wochen Fieber über 38 C°, in 5.4 % der Fälle bestand eine Rötung an der Punktionsstelle über dem Port und in 12.8 % der Fälle war eine Antibiotika - Behandlung erforderlich. Letztendlich war in 24 Fällen infolge einer Infektion und damit immerhin in 6 % des Gesamtklientels die Entfernung des Systems notwendig. Vor dem Hintergrund des Risikos eines solchen Katheterwechsels und der damit verbundenen Belastungen für den Patienten ist diese Rate als zu hoch einzustufen.

Empfehlungen

Die hier vorgelegten Daten zeigen, dass Handling und Pflege implantierter Portkatheter im täglichen Alltag nicht immer adäquat ist. Um dies zu ändern, ist die Erstellung entsprechender Leitlinien durch die entsprechenden Fachgesellschaften erforderlich. Unseres Erachtens sind es nur wenige, einfache Vorkehrungen, die getroffen werden müssen, um ein optimales Kathetermanagement zu gewährleisten. Hier wären folgende Punkte zu beachten :

  1. Das Anstechen hat nur unter keimfreien, sterilen Bedingungen zu erfolgen. Dabei sollte eine Wisch- und nicht Sprühdesinfektion der Haut mit einem entsprechenden Desinfektionsmittels durchgeführt werden. Die Punktion hat mit sterilen Handschuhen zu erfolgen.
  2. Zum Anstechen des Portkathetersystems sind nur Spezialkanülen mit einem besonderen Schliff. zu verwenden, die ein Durchlöchern und Ausstanzen der Silikonmembran verhindern
  3. Auf Blutabnahmen über den Port sollte möglichst verzichtet werden
  4. Bei liegender Portnadel erfolgen tägliche Kontrollen zur Begutachtung des richtigen Sitz der Portnadeln, die korrekte Fixierung und eventuelle Entzündungszeichen
  5. Häufige Manipulationen an der Punktionsnadel sind zu vermeiden.
  6. Eine längere Liegezeit über mehrere Tage ist gegenüber einer häufigen Punktion der Vorzug zu geben
  7. Die Entfernen der Punktionsnadel hat unter Spülung mit einer Heparin / Kochsalzlösung zu erfolgen (1000 IE Heparin pro 10 ml)
  8. Die entsprechenden Gebrauchshinweise und Pflegeempfehlungen müssen beachtet werden
  9. Einen Patientenpass sollte der Patient möglichst immer mit sich führen, in dem alle wichtigen Angaben dokumentiert sind.
Diese hier vorgelegte Liste entsprechender Empfehlungen für Handling und Pflege implantierter Portkatheter möge als Basis für eine weiterführende Erarbeitung adäquater Leitlinien dienen. Vornehmlichstes Ziel wird es allerdings sein, alle Beteiligten immer wieder auf das mit diesen implantierten Kathetern verbundene Risiko hinzuweisen.

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